13.小柴胡汤详解

小柴胡汤《伤寒论》吕波（黑龙江省中医药科学院）条文•伤寒五六日中风，往来寒热[1]，胸胁苦满[2]，嘿嘿[3]不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。(96)条文•血弱气尽，胰理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下[5]，故使呕也。小柴胡汤主之。服汤已，渴者，属阳明，以法治之。(97)•本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下,脉沉而紧者，与小柴胡汤。(266)组成：•柴胡半斤、黄芩三两、人参三两、半夏半升（洗）、甘草（炙）、生姜（切）各三两、大枣十二枚（擘）•上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎[4]取三升，温服一升，日三服。注释：•[1]往来寒热：即恶寒与发热交替出现，患者自觉热时不寒，寒时不热，寒热交作，发无定时。•[2]胸胁苦满：病人苦于胸胁满闷。•[3]嘿嘿：心情不爽快的样子。•[4]煎：将液汁状物质加热浓缩的过程。西汉扬雄《方言》卷七云：“凡有汁而干谓之煎。”•[5]脏腑相连，其痛必下，邪高痛下：肝胆相连皆属木，脾胃相连皆属土，木本克土，木为高，土为下，因此邪在高位的肝胆，必然会影响到其下位的脾胃。仲景以此来解释少阳病喜呕的机制。加减：•若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半、栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。煎服法：•方后注云：“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升”，所以用去滓再煎之法，乃因方中药物性味有寒、温之差，苦、甘、辛之异，功用又有祛邪与扶正的不同，煮后去滓再将药液加热浓缩，可使诸药气味醇和，寒热同行，攻补并施，作用于同一枢机，更好地起到和解作用。•《伤寒论》中采用煮后去滓再煎这一方法的，除小柴胡汤外，还有第103条的大柴胡汤、第147条的柴胡桂枝干姜汤，以及在“太阳病篇”讲到的第149条的半夏泻心汤、第157条的生姜泻心汤、第158条的甘草泻心汤、第161条的旋覆代赭汤等，共7个方剂。不过柴胡剂是和解半表半里之枢机的，泻心剂则是和解半上半下之枢机的。其他虽然也有寒热并用，攻补兼施的方剂，如黄连汤、乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤、麻黄升麻汤等，为什么不煮后去滓再煎呢？因为这些方剂不属于和解剂，药物的作用部位不在同一个枢机位点，而是寒热攻补各行其事。•小柴胡汤为仲景名方之一，临床应用范围极为广泛。不仅可辨治外感病，更重要的是可应用于临床各科多系统内伤杂病，如辨证准确，常应手取效。不少医家或医者对此解释不一，观点各异，众说纷纭。•谈到小柴胡汤就会想到口苦、咽干、目眩的少阳证的表现。其主治证侯除了包含有“口苦、咽干、目眩”的少阳三症外，还有四大主证，如往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。“但见一证便是，不必悉具”语出《伤寒论》第101条，“伤寒、中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”首先，“但见一证便是”要确定是否属小柴胡汤证，或者是否有柴胡汤证。至于“一证”则必是能反映少阳证或柴胡证病机的少阳主证。若有则可按“但见一证便是”而选用小柴胡汤做基础。“不必悉具”是进一步肯定“但见一证便是”。因少阳病位属半表半里，禁汗、下而唯和解。故素有人称小柴胡汤为“和法之祖”。因此若见少阳主证，则非小柴胡汤不足以和解。尽管少阳证不局限于小柴胡汤一方，尚有其它五个方剂（如大柴胡汤证，柴胡桂枝汤证，柴胡加芒硝汤证，柴胡桂枝干姜汤证和柴胡加龙骨牡蛎汤证）。但这五方均以小柴胡汤作为基础方，可见小柴胡汤应用之广泛。•其次，“但见一证便是”并非只选小柴胡汤原方来治疗。由小柴胡汤的七个或然证，如胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳。可以想到，虽然一病可有多证，一证也可出现在多个病中。但一病多证之中，必有主次之分，因少阳之为病，其所受之邪，不只一种，既可兼寒，也可因热，既可挟风，也可挟湿，既可动火，也可动水。关于动水之说，张琪教授提出小柴胡汤有疏利三焦水气的作用，一些周身浮肿兼见柴胡证时可加减应用。•小柴胡汤以其至和之法，成为主治少阳证不移之主方。又以和法之祖，而可•变通为调理它脏之通剂。学习条文“但见一证便是，不必悉具”有助于正确理解和应用小柴胡汤。临证思路清晰，理法明了，方可圆通活用。•以经方为基础，有方的加减，变为方药的加减。•提出问题：为什么必须用或者但见一证便是，胸胁痛；寒、热、呕。禁用汗、吐、下。或必须合汗、下？