DLT5111-2012水电水利工程施工监理规范表格

重要部位（工序）施工质量中间检查联合检验合格（开工、仓）证承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码施工时段联合检验部位/高程联合检验过程记录联合检验结论意见承建单位保留意见联合检验单位业主单位监理机构设计单位承建单位参检人签名日期注：本表一式四份报送监理机构，施工质量中间检查合格签证后返回承建单位两份，作相应单元工程中间支付签证和质量评定资料备查。承建单位施工测量成果报审单承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码单元工程名称及编码工程部位（桩号/高程）施工测量目的□施工控制网测量□放样测量□隧洞贯通测量□施工地形测量□施工质量检验测量□工程项目阶段验收测量□竣工验收测量施工测量内容测量时段年月日至年月日测量工程师报送附件目录1.2.3.4.5.承建单位申报记录上述施工测量成果经验收合格，特此申报审批。承建单位：申报人：日期：年月日监理机构审查记录审查意见：□报送成果符合要求□按审查意见修正后执行□按审查意见修正后重新报送□监理机构：审查人：日期：年月日注：本表一式四份报送监理机构，审签后报送业主一份，返回承建单位一份，留作单元、分部、单位工程质量评定资料备查。土石方明挖工程重要部位爆破孔检查表承建单位：合同编号：NO.注：本表一式四份报送现场监理，检查认证后返回承建单位两份，作为重要部位爆破作业和施工质量检查依据。单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项（单元）工程名称及编码检查部位计划作业时段作业方式岩体地址特性承建单位自检记录监理机构检查记录检查项目编号孔深孔向孔斜孔径孔间距单孔药量检查项目编号孔深孔向孔斜孔径孔间距单孔药量检查结果共检查孔，其中合格孔个，合格率为%共检查孔，其中合格孔个，合格率为%承建单位申报记录检查合格，申请爆破作业。承建单位：检查人：日期：年月日监理机构认证记录□检查合格，同意爆破作业□检查不合格，返工后重新申报□监理机构：检查人：日期：年月日岩石地基开挖竣工面施工质量检验合格证承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码单元工程名称及编码保护层开挖方法设计建基面高程项目质量标准质量情况承建单位自检监理机构认证主要检查项目1保护层开挖浅孔、密孔、少药量、火药爆破2开挖竣工面稳定，无松动岩块，不陡于设计边坡3地基层断面及裂隙按规定部位挖槽，其深度为宽度的1~1.5倍，规模大时按设计要求处理4多组裂隙切割的不稳定岩体按设计要求处理其他检查项目1孔、洞（井）或洞穴按设计要求处理2软弱夹层厚度大于5cm者，挖至新鲜岩石或设计规定的深度3夹泥裂隙（断层）挖至1~1.5倍断层宽度，并清除夹泥或按设计规定处理检测项目项目设计标准允许偏差（cm）实测点数合格率欠挖超挖总点数合格点基坑（槽）长或宽(m)底部或坡脚标高开挖面平整或坡面局部超欠挖承建单位自检意见□优良□合格自检部门：自检人：自检日期：年月日监理机构认证记录□检查合格，同意爆破作业□检查不合格，返工后重新申报监理机构：认证人：认证日期：年月日注：1.检查、检测项目和标准按边坡开挖、地基基础、洞石开挖等不同要求执行。2.本表一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位两份，供地基验收以及单元工程质量登记评定时备查。水土建筑物岩石地基施工质量验收申报表承建单位：合同编号：NO.致工程监理机构：本申报水工建筑物岩石基础开挖已经按施工图纸要求，于年月日基本完工，暴露的地质缺陷也按设计要求处理完毕，开挖面已清理完成，并经自检合格，开挖面地形测绘和地质编录也已完成，特申报进行验收。承建单位：项目经理：申报日期：年月日申报验收记录申报验收工程名称及编码地形测绘完成记录地质编录完成记录备注□开挖面的完工平面和剖面图（5m一个剖面）□边坡的观（监）测成果或建基面岩体声波或地震波测试合格成果□经监理机构签认的施工质量检查与施工质量缺陷处理记录□地址报告（或其完成记录）□监理机构预审意见□报审文件预审不合格，按要求补充重新申报□申报文件经预审合格，同意申报验收，请在20____年____月____日前完成“水工建筑物岩石地基开挖竣工面施工质量联合检验签证表”/“水工建筑物岩石基础施工质量验收证书”准备，监理机构将在20____年____月____日组织联合检查组/报请基础验收委员会（或验收小组）对申报工程项目岩石地基进行验收。□监理机构：签署人：签署日期：年月日注：本表一式四份报送监理机构，完成预审后报业主一份，送设计代表机构一份，返回承建单位一份，作为验收工作准备依据。水工建筑物岩石地基开挖竣工面施工质量联合检验签证表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码工程验收范围下序申请开工项目施工时段施工依据施工质量与缺陷处理评价监理机构：监理工程师：日期：年月日地质缺陷鉴定设计代表：设计地质工程师：日期：年月日联合检验意见联合检验日期：年月日承建单位保留意见填写人：年月日联检单位承建单位设计单位监理机构业主单位工程地质设计代表参检人签名日期注：本表一式四份报送监理机构，联合检验完成后返回承建单位两份，供基础验收以及单元工程质量等级评定时备查。水土建筑物岩石基础施工质量验收证书承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项（单元）工程名称及编码单元工程名称及编码施工时段设计建基面高程验收意见验收日期：年月日建基面简图备查文件目录1．施工质量检验合格证2．建基面地形测绘图3．建基面地址编录4．工程施工报告5．竣工地址报告6．验收小组业主单位设计单位监理机构承建单位签名注：本表一式四份报送监理机构，完成验收后返回承建单位两份，作相应分离，单位工程验收资料备查，其他七份由监理机构分送相关单位备存。水工建筑物岩石地基开挖单元工程质量评定表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分部工程名称及编码单元工程名称及编码保护层开挖方法设计建基面高程项目质量标准质量评定承建单位自评监理机构认证主要检查项目1保护层开挖浅孔、密孔、少药量、火炮爆破2建基面无松动岩块，无爆破影响裂缝3断层及裂隙密集带按规定部位挖槽，其深度为宽度的1～1.5倍，规模大时按设计要求处理4多组裂隙切割的不稳定岩体按设计要求处理其他检查项目1孔、洞（井）或洞穴按设计要求处理2软弱夹层厚度大于5cm者，挖至新鲜岩石或设计规定的深度3夹泥裂隙（断层）挖至1～1.5倍断层宽度，并清除夹泥或按设计规定处理检测项目基坑（槽）设计标准允许偏（cm）实测点数合格率（%）欠挖超挖总点数合格点长或宽（m）底部标高垂直或斜面平整度配筋埋件等承建单位自检意见□优良□合格自检部门：自检人：自检日期：年月日监理机构认证意见□优良□合格□不合格监理机构：认证人：认证日期：年月日注：1.检查、检测项目和标准按边坡开挖、地基基础、洞室开挖等不同要求执行。2.本表一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位两份，供地基验收以及单元工程质量登记评定时备查。锚喷支护作业申报（审签）单承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码施工依据施工部位基岩类别计划作业时段锚杆规格与材质材料情况喷混凝土强度等级钢筋网规格与材质锚杆砂浆强度等级锚杆布设间排距水泥喷混凝土标号与厚度外加剂开挖面施工质量检验混凝土掺合料锚喷支护作业施工准备情况承建单位申报记录本次申报的锚喷支护作业部位开挖作业工序已经质量检查合格（单号：），竣工面地质编录已经完成（单号：），喷凝土配合比已经报经批准（单号：），准备工作也已就绪。申请计划作业时段进行锚喷支护作业。承建单位：申报人：申报日期：年月日监理机构审签记录□同意按计划进行本次锚喷支护作业□完成开挖工序质量检验后重新申报□完成开挖面地质编录后重新申报□完成喷护混凝土配合比审批后重新申报□监理机构：监理工程师：申报日期：年月日附注注：1.在计划作业前7天，一式四份报送监理机构。2.审签后返回承建单位两份，作为相应部位锚喷支护施工开工依据，以及作为相应单元工程支付签证和质量评定资料备查锚杆（束）钻孔作业工序质量检验签证表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码作业部位或高程施工时段施工依据检查项目质量要求承建单位自检监理机构抽查设计孔深（cm）锚杆孔径（cm）孔排距（cm）冲孔质量无杂物、岩屑和积水孔位合格率（%）孔深合格率（%）孔向合格率（%）检测项目检测结果孔位误差（±10cm）孔深误差（±5cm）孔向偏差（°）承建单位质验记录□优良□合格初检人：年月日□优良□合格复检人：年月日□优良□合格□不合格终检部门：终检人：年月日监理机构认证记录□优良□合格□不合格监理机构：认证人：年月日注：1.孔深误差“+”表示超神、“-”表示欠深；孔向偏差指垂直方向。2.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。锚杆安装作业工序质量检验签证表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码作业部位或高程施工时段施工依据检查项目质量要求承建单位自检监理机构抽查锚杆规格、材质孔排距（cm）下料长度（cm）抽检锚杆插入孔内的长度不小于设计长度的95%砂浆强度锚固长度合格率（%）外露长度合格率（%）注浆合格率（%）检测项目检测结果承建单位质验记录□优良□合格初检人：年月日□优良□合格复检人：年月日□优良□合格□不合格终检部门：终检人：年月日监理机构认证记录□优良□合格□不合格监理机构：认证人：年月日注：1.孔深误差“+”表示超神、“-”表示欠深；孔向偏差指垂直方向。2.抽检锚杆注浆密实度小于75%，判断该锚杆注浆密实度不合格。3.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。锚杆束安装作业工序质量检验签证表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码作业部位或高程施工时段施工依据检查项目质量要求承建单位自检监理机构抽查锚杆束规格、材质锚杆束制作符合设计要求街头焊接质量锚杆束焊接牢固，至少焊接两个对中环下料长度（cm）抽检锚杆束长度大于设计长度的95%锚固长度（cm）锚孔清理无岩粉、无积水水泥品种、标号砂浆配合比注浆密实情况抽检锚杆束注浆密实度大于80%承建单位质验记录□优良□合格初检人：年月日□优良□合格复检人：年月日□优良□合格□不合格终检部门：终检人：年月日监理机构认证记录□优良□合格□不合格监理机构：认证人：年月日注：本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。锚杆束（重要锚杆）单元工程质量评定表承建单位：合同编号：NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码单元工程名称及编码施工依据施工时段检查项目质量标准检查情况质量评定承建单位自评承建单位自评锚杆规格、材质锚杆下斜长度钻孔作业工序质量锚杆（束）安装作业工序质量注浆密实度检测符合设计和规范要求抗拔力符合设计和规范要求承建单位自评等级□优良□合格质检部门：质检人：年月日监理机构认证等级□优良□合格□不合格质检部门：质检人：年月日注：1．重要锚杆是指长度超过8M（含8M）或设计指定的或监理机构认为属于重要部位的锚杆。2．本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为分部、单位工程验收资料备查。喷射混凝土钢筋网安装作业工序质量检验签证表承建单位：合同编号：NO.单元工程名称及编码分部工程名称及编码作业部位及高程施工时段施工依据检查项目质量要求承建单位自检监理机构抽查钢筋网材质、规格钢筋网设计间距钢筋绑扎（焊）检测项目检测结果钢筋网格尺寸偏差（±2cm）钢筋网与岩面距离偏差（±1cm）钢筋绑扎（焊）检测共检测点，其中合格点，合格率%钢筋网格尺寸合格率（%）钢筋网与岩面距离合格率（%）钢筋绑扎（焊）合格率（%）检测结果共检测点，其中合格点，合格率%承建单位质验记录□优良□合格初检人：年月日□优良□合格复检人：年月日□优良□合格□不合格终检部门：终检人：年月日监理机构认证记录□优良□合格□