肛门疾病PPT

肛门疾病上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科朱晓强解剖生理位置关系：上下前后重要结构：肛柱analcolumns肛瓣analvalves肛窦analsinus齿状线dentateline肛管内括约肌为肠壁环肌增厚而成，属不随意肌。直肠肛管肌肛管内括约肌肛管外括约肌准确定位有两种不同的说法，长度亦各书描述不一。解剖学肛管：指齿状线至肛门缘。这段管状结构长度约1.5~2.0cm。外科学肛管：指肛管直肠环至肛门缘。这段管状结构实际上是直肠柱区+解剖学肛管，直肠柱区长约1.5~2.0cm，故外科肛管长约3.0~4.0cm。肛肠外科疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生。解剖学肛管VS外科学肛管肛垫（Thomson1975）位于直肠、肛管结合处。为纤维肌性组织，即Treitz肌。Treitz肌呈网络状结构缠绕直肠静脉丛，构成一个支持性框架，将肛垫固定于内括约肌上。齿状线（dentateline）是直肠与肛管的交界线。胚胎期为内外胚层交界处。齿线上、下的血管、神经及淋巴来源都不同，是重要的解剖学标志。齿状线的重要意义齿线以下为皮肤，受阴部内神经支配，痛觉敏锐。齿线以上是粘膜，无疼痛感，受由交感神经和副交感神经支配。齿线以上由直肠上、下动脉供应，齿线以下属肛管动脉供应。齿线以上是直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流到门静脉，齿线以下为直肠下静脉丛通过肛管静脉回流至腔静脉。齿线以上的淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿线以下的淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。直肠肛管肌肛管内括约肌：肠壁环肌增厚而成，属不随意肌。肛管外括约肌：围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌，分为皮下部、浅部和深部。深部为上环，附着于耻骨联合；浅部肌环为中环，附着于尾骨；皮下部为下环，与肛门皮下相连肛管直肠环由肛管内括约肌、直肠纵肌下部、肛管外括约肌深部和邻近的肛提肌共同组成。如完全切断，可引起大便失禁。肛管直肠血液供应动脉有四支：直肠上动脉（最主要的血供）直肠下动脉骶正中动脉肛管动脉两个静脉丛:直肠上静脉丛直肠下静脉丛直肠肛管的动脉直肠肛管的静脉直肠肛管周围间隙在肛提肌以上有：①骨盆直肠间隙②直肠后间隙在肛提肌以下有：①坐骨肛管（直肠）间隙②肛门周围间隙直肠肛管的血管、淋巴和神经直肠肛管的功能直肠：排便、吸收和分泌肛管：排泄粪便直肠肛管检查方法体位：1.膝胸位2.左侧卧位3.截石位4.蹲位5.弯腰前俯位肛门视诊常用体位：弯腰前俯位、左侧卧位、胸膝位和截石位观察内容常见疾病：肛瘘、肛裂、外痔或脱垂的内痔等肛门指诊步骤：肛门周围肛管直肠壁必要时双合诊观察指套常见疾病：痔、肛瘘、直肠息肉、肛乳头瘤、肛管、直肠癌、其它肛门镜检查肛镜涂润滑油，缓慢插入肛门，抽出芯子，边退边观察直肠和齿线附近有无病变。肛肠疾病的记录方法—顺时钟定位法截石位其他乙状结肠镜检查纤维结肠镜检查影像学检查：X线检查、腔内超声检查、CT检查、MRI检查直肠肛管功能检查：直肠肛管测压、模拟排便试验常见肛门直肠疾病肛裂(analfissure)肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的溃疡病因与病理机械性创伤是大多数肛裂的直接原因。肥大乳头、前哨痔、与肛裂同时存在时称为“三联征”。临床表现及诊断典型症状是疼痛、便秘、出血。疼痛有周期性肛裂三联征（肛裂、前哨痔、乳头肥大）肛指和肛镜检查会引起病人剧烈疼痛，非必须。治疗急性或初发：坐浴和润便的方法治疗慢性肛裂：坐浴、润便加以扩肛经久不愈、保守治疗无效、且症状较重者：手术治疗。手术治疗肛裂切除术肛管内括约肌切断术该方法治愈率高，但手术不当可导致肛门失禁。直肠肛管周围脓肿(perianorectalabscess)概念直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染形成的脓肿。绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛腺感染引起。感染极易扩散。病因和病理临床表现肛门周围脓肿最常见，局部持续性跳痛，排便时加重，脓肿表浅全身症状不明显。局部红肿、发硬、压痛，脓肿形成时可有波动感，穿刺时抽出脓液。临床表现坐骨直肠窝脓肿较常见，脓肿较深较大。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，局部触诊或直肠指检时患侧有深压痛，甚至波动感。之后症状加重，局部由持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，有时出现排尿困难和里急后重症。全身感染症状明显。临床表现骨盆直肠间隙脓肿较为少见，引起的全身症状较重而局部症状不明显。早期就有全身中毒症状如发热、寒战等。局部肛门坠胀，便意不尽，排尿不适等。指检在直肠壁触及隆起肿块或波动感。依靠穿刺抽脓确诊。必要时做肛管超声或CT检查证实。临床表现其他有肛门括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿（粘膜下脓肿）。由于位置较深局部症状大多不明显，主要表现为会阴、直肠部坠胀感，排便时疼痛加重，病人同时有全身感染症状。直肠指检可触及痛性包块。治疗如感染未形成脓肿时，可采用非手术治疗：①应用抗菌药物，根据病情选用1～2种抗生素或清热解毒利湿的中药；②热水坐浴；③局部理疗；④口服缓泻剂以减轻病人排便时疼痛。手术脓肿一旦确诊，多需手术切开引流手术方式根据脓肿的部位而定。但要求引流的切口要够大，引流的位置要低，以保证引流彻底，尽量避免术后形成肛瘘。转归肛周脓肿切开引流后，大多形成肛瘘。中西医结合：切开引流+挂线肛周脓肿肛瘘肛瘘(analfistula)定义肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部份组成。内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个。反复发作。病因Incision&drainage切开引流Rupture破溃病因和病理直肠肛管周围脓肿大部分肛瘘都由它引起，因此内口多在齿状线上肛窦处，脓肿自行破溃或切开引流处形成外口，位于肛周皮肤。由于外口生长较快，脓肿常假性愈合，导致脓肿反复发作破溃或切开，形成多个瘘管和外口。其它：结核、溃疡性结肠炎、Crohn病等特异性炎症、恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引起肛瘘，但较为少见。分类按瘘管位置高低分类：与外括约肌深部的关系低位肛瘘：单纯性和复杂性高位肛瘘：单纯性和复杂性按瘘管与括约肌的关系分类①肛管括约肌间型②经肛管括约肌型③肛管括约肌上型④肛管括约肌外型内口外口典型单纯性肛瘘瘘管肛瘘(复杂)临床表现反复发生瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。有时亦可发生急性感染。较大的高位肛瘘，因瘘管位于括约肌外,不受括约肌控制，常有粪便及气体排出。由于分泌物的刺激，使肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹。检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口，挤压时有脓性或脓血性分泌物排出。若瘘管位置较低，自外口向肛门方向可触及条索样瘘管。确定内口位置对明确肛瘘诊断非常重要肛门指检时在内口处有轻度压痛，有时可们到硬结样内口及索样瘘管。肛镜下有时可发现内口。探针探查美蓝染色或碘油造影。肛瘘内口及瘘管分布规律（Goodsall规律）对于复杂、多次手术的、病因不明的肛瘘病人，应作钡灌肠或结肠镜检查，以排除Crohn病、溃疡性结肠炎等疾病的存在。肛瘘的检查方法指诊肛镜探针探查碘油造影过氧化氢液或美蓝瘘管灌注盆腔磁共振成像直肠腔内超声探针探查美蓝造影及染色试验磁共振瘘管MRI典型表现治疗肛瘘不能自愈，必须手术治疗。治疗原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免瘘的复发。单纯性肛瘘，手术可以获得非常好的临床效果。复杂性肛瘘常有多次反复治疗的历史。高位复杂性肛瘘，仍然是肛肠外科临床较难处理的疾病之一，复发率在10％左右。手术瘘管切开术，是将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。肛瘘切除术，切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织，创面不予缝合。单纯肛瘘切除+括约肌切开术括约肌皮下部及浅部可以直接切断3．挂线疗法，是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘的方法。适用于距肛门3－5cm内，有内外口低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。引流挂线切割挂线橡皮筋挂线，可预防直接切断括约肌而导致肛门失禁！复杂肛瘘其它堵塞法LIFT术肛瘘扩大手术与节制手术对反复发作的复杂性肛瘘，应非常认真的评价手术治疗的价值、可能获得的治疗效果！力争在激进与保守的态度之间找到一个平衡点——患者的最大利益，医生对结果的可控性！“带瘘生存”，可作为一个原则加以选择,不应为盲目追求手术根治而忽视其可能带来的严重并发症。痔（hemorrhoid)痔肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位为内痔。齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成为外痔。内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔。内痔外痔混合痔病因肛垫下移学说（1975Thomson）：正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借其自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移形成痔。病因静脉曲张学说：痔的形成主要由静脉扩张淤血所致。门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣，直肠上下静脉丛管壁薄、位置浅；末端直肠粘膜下组织松弛，以上因素都容易出现血液淤积和静脉扩张。可引起直肠静脉回流受阻的因素很多。其它病因长期饮酒和进食大量刺激性食物肛周感染营养不良……分类和临床表现内痔：表现为便后出血和脱出分度Ⅰ度：仅排便后出血，痔核不脱出肛门外，Ⅱ度：排便时痔块脱出，便后自行回纳Ⅲ度：脱出后不能自行回纳需用手帮助才能回纳Ⅳ度：痔核不能还纳，或还纳后又立即脱出外痔：表现为肛门不适、潮湿不洁，瘙痒。发生血栓时疼痛混合痔：内痔和外痔的症状同时存在。可出现环状痔。34内痔伴出血炎性外痔血栓性外痔混合痔伴肛乳头肥大便时鲜血喷出或滴出肛内肿物外脱（一）痔的诊断：1.血栓性外痔为在肛周出现暗紫色的肿物，表面皮肤水肿、质硬、压痛明显。2.脱出的痔，可以观察到痔的大小、数目和部位。3.肛门指诊对于痔的诊断意义不大，但是可以排除直肠内的其他病变。4.肛门镜检查可以确诊（二）痔的鉴别诊断：直肠癌、直肠息肉和直肠脱垂等。痔的诊断和鉴别诊断直肠脱垂治疗应遵循三个原则：无症状的痔无需治疗有症状的痔重在减轻、消除症状，而非根治以保守治疗为主。治疗1．一般治疗:增加纤维性食物，改变不良的大便习惯，保持大便通畅，防治便秘和腹泻。热水坐浴可改善局部血液循环。肛管内注入油剂或栓剂，有润滑和收敛作用，可减轻局部的痛痒不适症状。血栓性外痔有时经局部热敷，外敷消炎止痛药物后，疼痛可缓解而不需手术。2．注射疗法，治疗1、2度出血性内痔的效果较好。3．红外线凝固疗法，适用于1、2度内痔。但复发率高，目前临床上应用不多。4．胶圈套扎疗法，可用于治疗1、2、3度内痔。5.多普勒超声引导下痔动脉结扎6．手术疗法，只限于保守治疗失败或不适宜保守治疗的病人。(1)血栓外痔剥离术：用于治疗血栓性外痔。(2)痔单纯切除术：主要用于2、3度内痔和混合痔的治疗。外剥内扎创面开放式(Milligan-Morgan)手术创面半开放式(Parks)手术创面闭合式(Ferguson)手术外剥内扎加硬化剂注射术环形痔切除术，包括半闭合式环形痔切除术，闭合式环形痔切除术常用的痔切除术术后外剥内扎术（3）吻合器痔上粘膜环切术(PPH)：主要适用于2、3度内痔、环状痔和部分4度内痔。其方法是环行切除齿状线上2cm以上的直肠粘膜2-3cm,使下移的肛垫上移固定。PPH手术通过在齿状线上进行粘膜环切，将脱垂的肛垫拉回其原来正常生理解剖位置。—悬吊同时切断直肠上动脉的终末支，使术后痔核逐渐萎缩。--断流PPH手术原理手术原理示意思考题肛周脓肿和肛瘘有什么联系？传统痔切除术和PPH术最大的区别在哪里？它们各自源于哪种病因学说？