5食管癌预防和早诊早治-施瑞华

食管癌的预防与早期诊断、早期治疗江苏省人民医院消化科施瑞华流行病学我国食管癌高发，年死亡率15万人以食管鳞状细胞癌为主，可能与饮食、环境、遗传有关高发区：河南林县、河北磁县、涉县、山西阳城、山东肥城、四川盐亭、江苏扬中、泰兴欧美等国家多为食管腺癌，与胃食管反流性疾病、Barrett食管相关食管癌的病因与预防食管癌病因学研究亚硝胺♦亚硝胺化合物是一类很强的致癌物♦亚硝胺前身物广泛存在，可在体内合成亚硝胺♦河南省林县食物样品调查：87%含二甲基亚硝胺和二乙基亚硝胺；78%含有甲基苄基亚硝胺。♦癌旁上皮细胞DNA中含有亚硝胺和细胞DNA碱基形成的与致癌作用有关的加成物♦DNA点突变食管癌亚硝胺DNA损伤H-ras基因激活上皮细胞恶性转化食管癌病因学研究霉菌♦促进亚硝胺生成，引起基因突变，导致食管癌♦与亚硝胺有协同致癌作用食管癌病因学研究营养因素♦低维生素A、低锌、低钼均可增强致癌作用♦维生素C、E能阻断致癌亚硝胺的形成♦核黄素缺乏对某些致癌物诱癌具有促进作用食管癌病因学研究遗传易感性♦食管癌在高发区存在明显家族聚集性♦高癌家族成员染色体畸变率、姊妹染色单体互换率高食管癌病因学研究烟酒♦吸20支/日患病率较不吸烟者高3.4倍♦1978年，美国2/3死于食管癌者吸烟♦法国西北部食管癌与饮苹果酒有关♦饮酒、吸烟对食管癌发生有协同作用食管癌病因学研究热饮热食酸菜♦亚硝酸盐和亚硝酸含量高♦苯并芘和其他多环芳烃化合物含量高♦高发区居民食酸菜者较普遍，进食量与发病率正相关食管癌病因学预防改良饮水：改善饮水卫生，提倡饮用自来水，提倡农田合理施肥防霉去毒：加强粮食仓库管理，杜绝霉变食品上市平衡营养：增加摄入维生素A、B2、C、E、胡萝卜素和硒，增加食物的品种和不同产地的食品改变不良饮食、生活习惯：常吃蔬菜、水果、豆制品，进食不宜过快，三餐按时食管癌病因学预防治疗食管上皮高级别瘤变及食管炎重点预防易感人群和个体非甾体类抗炎药，质子泵抑制剂有降低食管癌发生的作用食管癌高发区预防研究癌前病变的药物阻断治疗阻断治疗9年后重增各组病变癌变情况17.81110.305101520安慰剂维胺酯抗癌乙片阻断治疗9年后轻增各组病变癌变情况8.15.10246810安慰剂维胺酯较安慰剂组**P0.001******食管癌高发区预防研究食管癌的营养干预•林县，营养干预试验，为期六年•补充多种维生素和微量元素•降低总人口死亡7%•降低总癌死亡4%•降低食管癌死亡16%•21%~26%食管重增转变为非重增食管癌预防研究一级预防（病因学预防）改良饮水、防霉去毒，改良不良的生活习惯二级预防（发病学预防）对食管癌高发地区进行普查对高危人群进行化学药物干预治疗我省扬中、泰兴等地区开展食管癌的筛查和早诊早治研究食管癌的早期诊断高危人群•有消化系统症状•食道癌、胃癌家族史•原因不明的食管或胃内隐血试验阳性者•抽烟、抽烟合并饮酒，长期大量食用发酵霉变酸菜、霉变食物，缺乏维生素C、维生素B、胡萝卜素等•慢性食管炎伴有不典型增生（特别是重度不典型增生）食管癌的发病的早期信号吞咽食物有迟缓、滞留或轻微梗噎感吞咽时疼痛食道内异物感食管癌X线黏膜皱襞增粗，迂曲如虚线状中断或食管边缘毛刺状小充盈缺损小溃疡龛影局限性管壁僵硬有钡剂滞留食管CT扫描检查显示食管与邻近纵隔器官的关系充分显示食管癌(食道癌)病灶大小显示肿瘤外侵范围及程度有助于确定外科手术方式，放疗的靶区但对早期食管癌诊断价值不大食管癌早期诊断的内镜技术色素内镜♦应用多种色素，增加病变与正常组织的对比度，提高检出率♦日本学者Akasaka和Makuuchi最早应用♦原理：-Lugol’s液中的碘遇成熟的非角化鳞状上皮呈棕褐色。非典型增生灶呈现不同程度的淡染，食管癌细胞呈淡染或不染色，柱状上皮粘膜则不染色。-美兰和甲苯胺蓝与活体细胞核内的DNA亲合。正常细胞不染色，化生上皮和炎症部位呈淡染，癌灶呈浓染优点缺点操作简单，价格低廉初步判断病变良、恶性初步确定病变范围初步判断病变深度诊断多发性原发性食管癌和食管多发癌操作时间较长，不良反应：烧心、过敏性哮喘病变表面覆盖非癌上皮时容易漏诊判断标准易受主观因素影响色素内镜Chromoendosecopy染色前染色后色素内镜Chromoendosecopy超声内镜EndoscopicUltrasonography,EUS•内镜与超声技术相结合•直接观察消化道腔内的形态结构，并获得消化道管壁及邻近器官的超声图像•提高检出率及判断病变性质、深度和范围的能力。•分辨率高（理论上可达到0.1mm）•非创伤性检查超声内镜EndoscopicUltrasonography,EUS食管癌术前TN分期：EUS可以探查食管壁的各层结构，肿瘤侵润深度及与临近脏器的关系。Tis:病变局限于第1、2层T1：病变侵及第1、2、3层；第4层完整无增厚T2：第4层不规则增厚，第5层完整光滑。T3：第4层断裂，第5层向外突出、断裂、不规则。T4：侵及临近脏器组织，且分界不清。超声内镜EndoscopicUltrasonography,EUS食管癌N分期：N0：无区域性转移淋巴结N1：区域性转移淋巴结1.高回声带----界面波或粘膜层2.低回声带----粘膜肌层3.高回声带----粘膜下层4.低回声带----固有肌层5.高回声带----外膜层与周围组织产生的界面波超声内镜EndoscopicUltrasonography,EUS正常食管壁食管肿瘤转移淋巴结超声内镜EndoscopicUltrasonography,EUS早期食管癌超声内镜声像图EndoscopicUltrasonography,EUSEUS声像图多为低回声结节,边界不清,内部回声多不均匀.1、局部黏膜层增厚，回声减低；2、黏膜层的低回声或偏低回声结节；3、低回声结节侵及黏膜下层。内窥镜下激光激发自体荧光♦1924年，Poiicard首先观察到了肿瘤组织的自体荧光，推测与肿瘤组织积聚内源性的卟啉化合物有关♦Fukutom等和Kawakita观察胃癌手术标本，发现580nm附近有黄色荧光早期癌的自体荧光检测敏感性较强，与癌组织的细胞类型无关，早期癌生命力强，血供充沛，卟啉代谢旺盛所致内窥镜下激光激发自体荧光Barrett’s食管伴轻度不典型增生，内镜（-），亚甲蓝染色（+）内镜：Barrett’s食管Barrett’s食管伴重度不典型增生，内镜（-），自体荧光（+）内镜下激光激发自体荧光上消化道恶性肿瘤食管癌和胃癌病人内镜下的激光荧光光谱测定有76.6%的病人在630nm和/或690nm波长处可测出肿瘤特征峰.激光荧光光谱的测定对食管癌及胃癌的快速诊断具有一定临床意义邓联民，陈碧玲，谭永港等.内镜下激光激发自体荧光诊断食管癌和胃癌的研究.临床消化病杂志.2001;13(4):167~8.内窥镜下激光激发自体荧光放大内镜MagnifiEndoscopy•放大内镜的参考单位是0.1mm的点、线所组成的微细结构•常用于观察粘膜的细微改变•食管粘膜上皮在放大观察中缺乏特性，应用较少•用于鉴别反流性食管炎和食管癌•色素内镜和放大内镜结合增加检出率共聚焦激光显微内镜ConfocalLaserEndomicroscopy•提供放大1000倍的图像•可观察表面和表面下250微米的结构•内镜检查同时行活组织成像•在活体中对细胞和亚细胞结构进行观察•后处理，显示三维结构窄带光照内镜Narrow-bandImagingEndoscopy，NBI•更清楚地显示黏膜的组织特征•有利于Barrett食管和早期食管癌的检出食管癌的早期治疗治疗手术仍是治疗早期食管癌疗效最好方法，术后5年生存率超过90%内镜医学及微创治疗技术的发展•氩离子血浆凝固术(APC)•光动力治疗(PDT)•内镜下黏膜切除术(EMR)内镜及微创治疗内镜高频电圈切除法内镜双圈套切除术(EDSP)内镜剥离活检法切除术带帽微波凝固疗法(EMRC)内镜激光光凝治疗内镜激光光动力学治疗内镜及微创治疗内镜治疗适应症•原位肿瘤和粘膜内肿瘤•病灶最大直径应小于3cm•病灶侵及食管周径小于2/4•周期可切除1～4个病灶•最佳部位是中、下段的后侧壁优点：操作简单、安全、病苦小和医疗费用低。氩离子血浆凝固术ArgonPlasmaCoagulation,APC•非接触热凝固病变组织法•对机体损伤较小•广泛应用于食管癌前病变及早期癌的治疗，尤其是Barrett食管•无法对病变浸润深度进行客观判定•需密切随访内镜下黏膜切除术EndoscopicMucosalResection,EMR♦在内镜下切除病变粘膜的微创技术♦治疗早期食管癌最有效的方法之一♦可以提供完整切除标本，供病理检查♦5年生存率达95%♦内镜超声可以有效的判断病变的侵润深度，指导EMR的治疗，但内镜超声对淋巴结转移诊断的准确率较低♦如何减少EMR术后病变的复发，有待进一步研究内镜下黏膜切除术EndoscopicMucosalResection,EMR内镜下黏膜切除术EndoscopicMucosalResection,EMR内镜下黏膜下层剥离术EndoscopicSubmucosalDissection,ESD切开剥离术使用各种不同的切开器械，剥离整个病灶，完成一次性全部切除切开器械有IT刀、针钩刀、三角顶刀、细形圈套折曲刀、内镜下黏膜下层剥离术EndoscopicSubmucosalDissection,ESD染色确认病变准备切除沿病变外侧粘膜切开剥离粘膜下层全部切除切除后标本ABCDEFEMR与ESD的选择具体来讲，1cm以下的病灶采用任何一种手法均可。超过1cm时用剥离活检术或使用透明帽的负压吸引切除法时，有些部位的病变一次性全部切除较难，此时应选用切开剥离术。另外2cm以上的病灶原则上应选择切开剥离术。但是，超过5cm的表层扩散型病灶或边界不明了的IIb型、未分化型的IIc型、有糜烂溃疡的病灶原则上应选择手术治疗。光动力治疗PhotodynamicTherapy,PDT是一种非热效应疗法技术，它通过一定波长的光源与组织中的光敏剂相互作用而消除病变组织。Kelty等报道服用氨基乙酰丙酸（ALA）做光敏剂的光动力疗法（ALA-PDT）可以有效的治疗Barrett食管和食管不典型增生。光动力治疗PhotodynamicTherapy,PDT对肿瘤细胞具有相对选择性和组织特异性毒性低，安全，不会引起免疫抑制和骨髓抑制冷光化学反应，不影响其他治疗可作多疗程，无药物耐受性有效地消除Barrett食管高度不典型增生，优于局部粘膜切除或热凝固术对早期腺癌也有良好效果缺点是可引起食管狭窄，食管扩张可预防光动力治疗PhotodynamicTherapy,PDT内镜下冷冻治疗美国FDA新近批准应用于临床的新技术冷冻喷射液态CO2，导致温度的急速下降(约超过-80℃)超低温导致粘膜表层组织的破坏,继而出现上皮再生，粘膜层得以修复有助于癌前病变(Barrett食管或息肉)和食管早期癌的治疗微创手术钳子孔小切开内视镜孔•电视胸腔镜手术为代表•早、中期胸段食管癌的完全切除术•胸、腹腔镜联合食管切除，胸内或颈部吻合术的开展•手术时间较长，技术尚未完全成熟•发展方向之一胃镜图片染色内镜APC治疗后APC治疗后超声内镜超声内镜超声内镜现状与展望食管癌总体5年生存率不足10%就诊患者以中晚期居多早期食管癌的5年生存率为90%左右需重视食管癌的早诊、早治积极治疗食管重度不典型增生通过基因、蛋白的检测预测食管癌风险针对高危个体进行化学预防及定期检查