急诊取栓病例讲义

急诊取栓病例主演投资方剧情介绍付某某，男，52岁，左侧肢体活动障碍12小时，加重3小时12小时前，患者突然出现言语不清、左侧肢体无力，伴头晕，左侧肢体尚能抬起，无视物旋转，无视物成双，无二便失禁，急呼120到当地医院就诊，考虑脑梗死，给予尿激酶100万U溶栓治疗，患者左侧肢体无力稍减轻，3小时前患者肢体无力再次加重，左侧肢体不能抬起，急到河南省人民医院就诊。轻度高血压病3年，未服用降压药物，吸烟史10年，平均每日20支以上。饮酒史20年，每周2次，一次半斤。神志清，言语不清，双眼向右侧凝视，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肌张力低，左侧肢体肌力1级，腱反射减弱，左侧巴氏征（+），左侧偏身痛觉减退。NIHSS评分15分mRS评分0分剧情介绍外院CT剧情介绍CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠缺头颅磁共振完善检查诊断：1、急性脑梗死2、右侧大脑中动脉闭塞3、高血压病剧情介绍下一步治疗适应症（1）年龄在18～85岁；（2）前循环：动脉溶栓在发病6小时内，机械取栓及血管成形术在发病8小时内；后循环：可延长至发病24小时内，进展性卒中机械取栓可在影像学指导下，酌情延长治疗时间；（3）临床诊断急性缺血性卒中，存在与疑似闭塞血管支配区域相应的临床症状和局灶神经功能缺损，且神经功能损害症状及体征超过60分钟不缓解；（4）美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）在6分到25分之间；后循环进展型卒中可不受此限。（5）影像学评估：CT排除颅内出血；脑实质低密度改变或脑沟消失范围＜1/3大脑中动脉供血区域，或后循环低密度范围未超过整个脑干及单侧小脑半球1/3；有条件的医院，建议行头颈CTA或MRA检查，证实闭塞的责任血管；有条件的医院，建议行头颅CTP检查，证实存在缺血半暗带；（6）患者或患者亲属理解并签署知情同意书。禁忌症（1）最近3周内有颅内出血病史，既往发现脑动静脉畸形或动脉瘤未行介入或手术治疗；（2）药物无法控制的顽固性高血压（收缩压持续≥185mmHg，或舒张压持续≥110mmHg）；（3）已知造影剂过敏；（4）血糖＜2.8mmol/L或＞22.0mmmol/L；（5）急性出血体质，包括患有凝血因子缺陷病、国际标准化比值（INR）＞1.7或血小板计数＜100×109/L；（6）最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺史；最近14天内有大手术或严重创伤病史；最近21天内胃肠道或尿道出血；最近3个月内存在增加出血风险的疾病，如严重颅脑外伤、严重肝脏疾病、溃疡性胃肠道疾病等；既往1个月内有手术、实质性器官活检、活动性出血；（7）可疑脓毒性栓子或细菌性心内膜炎；（8）生存预期寿命＜90天；（9）严重肾功能异常时间就是大脑争取时间挽救大脑DAWNDEFUSE32018NEJM2篇重磅文章DAWN试验入组标准基线标准：醒后卒中或卒中样发病6-24h年龄大于18岁NIHSS评分〉10分发病前mRS评分0-1分影像学初筛NCCT/DWI〈1/3大脑中动脉供血区CTA/MRA显示ICA或MCA-M1段闭塞DAWN试验入组标准临床-影像不匹配标准：年龄〉80岁NIHSS〉10分核心梗死〈21ml年龄〈80岁NIHSS〉10分核心梗死〈31mlNIHSS〉20分核心梗死〈51mlDEFUSE3研究入组标准基线标准：发病或最后正常时间6-16h内年龄18-90岁HIHSS评分》6分发病前mRS0-2分影像初筛：CTA或MRA证实颈内动脉、颅内或颅外段或大脑中动脉M1段闭塞灌注评估：核心梗死体积〈70ml缺血组织/梗死组织〉1.8缺血半暗带体积〉15mlRAPID量化分析6小时介入适应症卒中前mRS〈2分ICA或MCA近端闭塞所致卒中年龄》18岁NIHSS评分〉6分ASPECT评分〉6分股动脉穿刺能在发病6小时内完成IA推荐6-16小时前循环原因是大血管闭塞，且符合DAWN或DEFUSE3标准，推荐血管内再通治疗。IA推荐16-24小时前循环原因是大血管闭塞，且符合DAWN标准，血管内再通治疗是合理的。IIb级推荐剧情高潮术后处理术后处理术后CT及磁共振左侧肢体活动自如“明天可以上班了”激情时刻该病例的启示“开通时窗”后延：6-16/24小时；脑组织梗死体积相对较小：8-10ml;临床症状相对较重：NIHSS评分〉8分；前循环梗死选择正确的时间筛选合适的患者采用恰当的方法获得满意的效果医生的三重境界诊疗结果患者满意诊疗过程内心无悔所作所为同行认可----吴川杰