鼻中隔偏曲临床路径

鼻中隔偏曲临床路径一、鼻中隔偏曲临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为鼻中隔偏曲（ICD-10：J34.200）。行鼻内镜鼻中隔偏曲矫正术(ICD-9-CM-3：21.5003/21.5004)（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.症状：鼻塞/鼻出血/头痛。2.体征：鼻中隔偏曲。3.辅助检查：内镜或CT检查。有明显症状和鼻中隔偏曲体征者可予确诊。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。有明显症状并有典型鼻中隔偏曲者行鼻中隔矫正术。（四）标准住院日≤8个工作日（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J34.200鼻中隔偏曲疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备≤3个工作日。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心电图；（5）鼻腔鼻窦CT。当患者在同等级别或更高级别的医院于住院前10日内已完善相关检查，可勾选门诊已查。2.根据患者病情，可选择鼻功能测试。当病人年龄大于或等于60岁时，建议行心脏彩超及肺功能检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版，国卫办医发〔2015〕43号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。（八）手术日为入院3个工作日内。1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。2.术中用药：全身止血药物，局部减充血剂。3.手术：见治疗方案的选择。现鼻内镜已广泛应用，不但减少病人损伤，同时可大大减少手术相关并发症，目前已是治疗此类疾病的主流。4.鼻腔填塞止血，保持引流通气。5.必要时送病理检查。（九）术后住院恢复≤3个工作日。1.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版，国卫办医发〔2015〕43号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物；糖皮质激素鼻内局部喷雾，酌情口服或静脉使用；酌情使用黏液促排剂及抗过敏药。2.检查和清理术腔。（十）出院标准。1.切口愈合较好。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.伴有影响手术的合并症，需相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加。（十一）参考费用标准：7000元。二、鼻中隔偏曲临床路径表单适用对象：第一诊断为鼻中隔偏曲（ICD-10：J34.200）行鼻内镜鼻中隔偏曲矫正术(ICD-9-CM-3：21.5003/21.5004)患者姓名：性别：年龄：科别：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤8个工作日时间住院第1-2天住院第2-3天（术前日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写，8小时完成首程□上级医师查房与术前评估□初步确定手术方式和日期□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□根据检查结果等，行术前讨论，确定手术方案□完成必要的相关科室会诊□签署手术知情同意书、自费用品协议书等□向患者及家属交代围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：□耳鼻咽喉科护理常规□二级或三级护理□普食临时医嘱：□血常规、尿常规、粪常规□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能□感染性疾病筛查□胸片、心电图□鼻声反射、鼻阻力□鼻窦冠状位CT平扫或鼻窦CT三维成像长期医嘱：□耳鼻咽喉科护理常规□二级或三级护理□普食□患者既往基础用药临时医嘱：□术前医嘱：明日全麻或局麻下行鼻内镜下鼻中隔矫正术*□术前禁食水（全麻）□术前抗菌药物□术前准备□其他特殊医嘱主要护理工作□入院宣教，介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□告知相关检验项目及注意事项，指导并协助患者到相关科室进行检查□告知特殊检查注意事项□术前准备、剪鼻毛□术前心理疏导及手术相关知识等指导□告知患者禁食水时间□疼痛相关知识宣教病情变异记□无□有，原因：1、2、□无□有，原因：1、2、护士签名医师签名时间住院第3-4天（手术日）住院第4-7天（术后第1-3天）住院第7-8天（出院日）主要诊疗工作□手术□术者完成手术记录□住院医师完成术后病程□上级医师查房□向患者及家属交代病情及术后注意事项□上级医生查房□住院医生完成常规病历书写□注意病情变化□注意观察生命体征□注意鼻腔渗血情况、有无眶周青紫、视力情况、溢泪、疼痛□根据病情，酌情拔除鼻腔填塞物□上级医生查房，进行手术及伤口评估□完成出院记录、出院证明书□向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱：□全麻或局麻术后常规护理□鼻内镜术*术后护理常规□一级护理（全麻）或二级护理（局麻）□术后6小时半流质饮食（全麻）□酌情使用止血、止痛药物临时医嘱：□酌情心电监护□抗菌药物□其他特殊医嘱长期医嘱：□半流质饮食或普食□二级护理□可停用止血、止痛药物临时医嘱：□抗菌药物使用至术后第一天□酌情拔除鼻腔填塞物（鼻部特殊治疗）□其他特殊医嘱出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□完成手术前后交接□按麻醉方式实施护理□术后心理与生活护理（饮食、卧位、口腔卫生）□用药护理及观察□疼痛及术后相关知识宣教□观察患者病情及并发症情况□术后心理与生活护理□观察患者病情变化□出院指导□用药及健康知识宣教□指导办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1、2、□无□有，原因：1、2、□无□有，原因：1、2、护士签名医师签名