PAC培训讲义

流产后关爱概述流产后关爱（Post-AbortionCare，简称PAC）。是一种标准化的服务流程，通过一对一咨询和集体宣教，来向前来接受人工流产手术的女性患者宣传避孕知识，及时落实有效的避孕方法，避免重复流产。PAC的核心是努力减少人工流产的机会。也就是说，必须了解导致人工流产的原因，从根本上减弱或消除导致人工流产因素作用，才能降低重复流产。因此，PAC服务的目标是使妇女在流产后能够做到，①“立即避孕”的意识得到强化，②知情选择合适的避孕方法，③立即落实避孕措施，④能够坚持正确使用。我国开展PAC服务的必要性中国是人工流产大国，人工流产已成为影响我国广大女性生殖健康和生活质量的社会问题。1.我国人工流产现状令人担忧我国每年有800-1000万次人工流产，令人不无担忧。2.重复流产对生殖健康的危害不容忽视现今，人工流产已成为在临床上具有较高安全性的成熟技术。但是，流产毕竟是一项创伤性手术。中国妇女基金会PAC项目介绍“关爱至伊·流产后关爱（PAC）项目”“关爱至伊·流产后关爱（PAC）项目”由中国妇女发展基金会、中华医学会计划生育学分会、国家人口计生委科学技术研究所和人民日报·人民网于2011年9月24日共同发起，只在降低意外妊娠人工流产数量和重复流产率，尤其是流产后一年内的再次人流。在医院开展PAC服务的优势1.育龄女性获取专业信息途径有限2.服务对象需求强烈3.现有条件基础好咨询员的重要性人际传播的优势信息传播与交流过程的五要素传播者反馈接受者信息渠道效果————————————————————∣↓咨询服务的时机、形式1.咨询服务时机（1）《人工流产后计划生育指南》指出，初次咨询和人工流产后首次随访，这两次服务最为重要。（2）初次咨询应在人工流产之前，避免在流产当日进行，以保证咨询质量和为流产后立即落实避孕措施做好准备。（3）人工流产后应进行随访，首次随访应在人工流产成功后1个月，中远期随访在人工流产成功后3个月、6个月和12个月。可采用复诊或电话随访等形式。2.咨询服务形式PAC服务应该构建全面的整体服务，即健康教育、咨询和避孕节育服务并重。其中，规范化的避孕节育服务是基础，建立并改进咨询服务是工作的重点，在此基础上强化健康教育。其中，应以单独咨询为主，并配以落实避孕药具发放。因此，PAC咨询员的工作形式主要包括单独咨询（一对一）和集体宣教。咨询的基本原则1.建立良好关系2.尊重对方的价值观3.确定需求，帮助做出“知情选择”决定4.鼓励参与5.保护隐私咨询的步骤咨询过程有六个基本步骤，而每一步骤又都需要不同的交流技巧，各步骤是相互结合和衔接的，并需反复循环适用于咨询过程中。国际上将避孕节育咨询的六个步骤成为“GATHER”框架，即：G:问候[Greeting]A:提问[Asking]T:告知[Tell]H:帮助[Help]E:讲解[Explain]R:回访[Return]PAC咨询应提供的主要信息1.告知人工流产的危害和可能的并发症2.必须强调三条关键信息3.分析导致本次意外妊娠的原因4.避孕方法的知情选择及其正确使用的指导咨询服务中的注意事项1.要在舒适并且能保护隐私的场所进行。2.夫妻双方（性伴侣）同时咨询。3.应为双向交流，而不只是单向陈述。4.服务对象的需求第一，在充分知情的基础上作自主选择。5.备有示范的避孕药具、宣教资料。6.有针对性的解决问题。7.记录简洁易保存，并保密。PAC避孕节育知识人工流产危害和可能的并发症负压吸宫术人工流产的主要并发症人工流产已经成为临床上具有较高安全性的成熟技术，但毕竟是一项创伤性手术，不论是否无痛，不论是否“可视”，在受术者中有一定的、不可避免的副作用和并发症■术中并发症出血，损伤，人流综合症，麻醉意外■近期并发症■不全流产■感染■宫腔粘连■子宫内膜异位症人工流产的主要并发症远期并发症——生育功能损伤人工流产病理损害破坏正常防御机制损伤子宫内膜宫血逆流HPO轴功能失调并发症盆腔炎（PID）创伤性宫腔粘连（IUA）子宫内膜异位症内分泌紊乱临床结局继发不孕妊娠结局异常●异位妊娠●早产●反复流产●胎盘异常●闭经●月经过少继发不孕中人工流产比例高有人工流产史的不孕症比例53.60%88.20%00.10.20.30.40.50.60.70.80.91占所有不孕继发性不孕≥4次人工流产，继发不孕发生率高达92.13%导致流产后继发不孕的原因构成流产次数越多并发症导致继发不孕比例越高*与第一组比较，p0.05#与第二、三组比较，p0.05输卵管阻塞——继发不孕的首位原因人工流产+生殖道感染盆腔炎输卵管性不孕异位妊娠人工流产破坏正常生理防御机制，导致上行感染约10%人工流产并发盆腔炎●宫腔创面●宫颈内口松弛●穿过宫颈粘液屏障●破坏阴道微环境盆腔炎（PID）是导致输卵管性不孕的主要原因■PID与输卵管性不孕密切相关重度PID：生育率仅为57%■无症状或“静止”的PID也与输卵管性不孕有关50%输卵管性不孕患者没有PID病史，但输卵管仍存在瘢痕病变■PID还可使异位妊娠发生风险增加8-10倍宫腔粘连（IUA）●发生率随人工流产数增加而升高●在人流后不孕或闭经人群中发生率很高◆在有流产刮宫史的不孕女性中：50%◆在有≥2次刮宫史的不孕女性中：68%妊娠子宫损伤是诱发宫腔粘连的最主要因素■91%发生在妊娠子宫■66.7%发生于人工流产后■不全流产清宫术后的发生率为40%■原因：妊娠子宫柔软，容易伤及基底层宫腔粘连可导致的不良结局■月经异常（闭经，月经过少）：68%■不孕：43%■反复自然流产：40%■早产：23%■胎盘异常：13%宫腔粘连病理机制：内膜纤维化内膜/小血管再生修复纤维组织适当增生正常修复机制低雌状态人流后生理因素内膜损伤人流后病理因素宫腔内感染内膜修复障碍异常修复机制纤维组织过度增生内膜再生受到抑制内膜纤维化子宫内膜异位症■在多次人流后继发不孕者中，35%存在子宫内膜异位症■机制：子宫内膜逆流入盆腔人工流产对女性的心理伤害美国研究发现★23%的堕胎者经常会感受到与堕胎有关的幻觉★35%的堕胎者经常会感受到那被堕胎的孩子来到访★54%的堕胎者经常会做有与堕胎有关的恶梦★69%的堕胎者会感到一种可怕的“疯狂”感受★73%的堕胎者经常会回想堕胎那一刻的经历★81%的堕胎者常想念被堕胎的孩子★77%的堕胎者觉得自己变得不能和他人沟通★69%的堕胎者明显失去性欲★81%的堕胎者时常哭泣人工流产引发女性心理障碍停经34-63d、年龄15-35岁、要求人工流产的健康早孕妇女168例，在人工流产前进行抑郁和焦虑症状调查结果：抑郁症状发生率为82.7%焦虑症状发生率为59.5%强调3条关键信息1）流产后再次妊娠的风险2）流产后应立即落实避孕措施3）必须坚持和正确使用避孕方法流产后很可能再次妊娠■流产后激素水平恢复——数天内：雌、孕激素恢复到妊娠前水平，促排卵激素随即恢复周期性分泌——4至9天内：卵巢即重新开始受到FSH刺激■流产后排卵恢复——早期流产后2周即可恢复排卵——75%流产后女性在6周内完成排卵流产后应立即有效避孕生育力恢复快◆早孕流产后2周内可恢复排卵◆首次月经之前即可再次妊娠性生活恢复早◆52%流产后年轻女性表示术后不能杜绝性行为◆首次月经之前即可再次妊娠WHO：流产后应立即采取有效的避孕措施！避免反复人流！分析导致本次意外妊娠的原因要点对象分析要素指导要素避孕失败者●由于方法本身还是使用不正确造成●指导正确使用●推荐其它有效的方法未避免者未避免的原因：●缺乏避孕知识和意识？●由于副作用或不满意而停用？●不方便获得？●给予全面教育咨询●根据对象意愿，落实避孕方法常见避孕失败的原因■不能每次性生活都使用避孕套■经常使用低效的避孕方法避孕套■失败的原因：◆没有做到每次性交都使用◆没有性交开始就戴上，而是有射精感时才用◆使用方法不对，导致破裂■失败率：◆每次性生活都正确使用：2%◆只有危险期使用或只有射精时使用：15%WHO：经常使用紧急避孕药的女性，需要落实常规的避孕措施■失败原因：◆作为常规避孕方法频繁使用◆服用后仍发生无防护性行为◆在同一月经周期内重复使用■正确认识：◆仅作为补救措施在避孕失误时偶尔一用，不能作为常规方法使用◆对服用后发生的性行为并没有保护作用■失败原因：◆月经不规律者无效◆排卵易变因素较多，排卵时间会有波动◆即使来月经前也可能排卵■失败率：◆实际使用失败率为25%■失败原因：◆男方射精之前，流出的分泌物中已经含有少量精子，其数量已足以令女性怀孕◆急需男方自我控制，不易掌握■失败率：◆实际使用失败率为27%方法开始使用时间额外益处复方口服避孕药早孕流产后手术流产当日药物流产当日●适合未生育女性●迅速可逆，停药即可怀孕●保护生育能力：√减少盆腔炎和宫腔粘连√减少贫血和痛经√减少宫外孕的发生●女性可自主选择IUD曼月乐早孕流产后手术流产：除外感染可当时放置药物流产：需除外不全流产，或恢复正常月经后适合已生育女性有效5-10年曼月乐可治疗月经过多保护子宫内膜★适宜人群：☆未生育女性☆3年内有生育计划的女性减少宫内出血量和出血时间形成宫颈粘液栓，阻止病原体进入■会不会致癌？√可减少子宫内膜癌和卵巢癌的发生风险（下降50%）√服用时间越长，风险越低√不增加乳腺癌风险■会不会影响生育？√WHO指出，低剂量复方口服避孕药不影响生育√停用后，妇女生育功能很快恢复可以立即妊娠，无需等待√现有高水平证据已表明COC不会引起胎儿出生缺陷■会不会发胖？√以往COC导致体内水钠潴留，因而可出现体重增加√优思明含有新型孕激素屈螺酮，具有抗盐皮质激素作用可对抗水钠潴留，因而可控制体重或使体重轻微下降服用前服用后消极情绪变化***505254565860626466687072MDQ评分均值月经前月经期月经周期其他时间*P0.05优思明®可显著改善消极情绪优思明®——独特的额外临床益处屈螺酮抗盐皮质激素活性抗雄激素活性对抗水钠潴留:肿胀/乳房触痛体重经前期症状阻断雄激素受体:皮脂溢痤疮多毛20个周期的欧洲试验：体重改变(N=884)体重变化(kg)预计18-35岁女性在此期间的正常体重增加*12345678910111213141516171819201.41.21.00.80.60.40.20.0-0.2-0.4-0.6-0.8屈螺酮3mg/EE30µg去氧孕烯150µg/EE30µgP0.0001优思明®有效控制体重适宜人群：已生育女性3-5年内无生育计划的女性唯一获准在中国上市的左炔诺孕酮宫内缓释系统○每日释放量20μg○一次放置，5年有效○设计柔软损伤小适应症：○避孕○特发性月经过多○HRT子宫内膜保护局部浓度高，全身吸收少曼月乐使用者的子宫内膜组织LNG浓度较口服LNG者高230倍★持续抑制子宫内膜，干扰或不利于受精卵着床★增加宫颈粘液的稠度，抑制精子的通过★抗受精作用流产后立即放置曼月乐安全、可行曼月乐比普通铜环具有更多健康益处WHO避孕方法选择的医学标准（第4版2009）曼月乐或含铜IUD（流产后放置的建议）使用情况推荐类别注释流产后a)早孕1可即刻放置b)中孕2可即刻放置c)感染性流产4人工流产后即时放置宫内节育器的优势■单次手术“流产+避孕”一次到位■易于放置■比月经期间放置的痛苦更小■避孕效果好，有效减少重复流产曼月乐具有更多健康益处和治疗作用◆治疗月经过多，预防贫血◆治疗及预防子宫内膜异位症，缓解痛经◆保护子宫内膜，预防和治疗内膜增生◆降低生殖道感染风险◆降低异位妊娠风险使用曼月乐时的出血模式◆最初0-3个周期明显出血◆到6个月出血减少◆闭经20%在第6个月，50%在第5年对主要顾虑的解释疼点滴出血闭经太贵●流产术中即时放置●无需扩宫颈●不影响夫妻生活●无需扩宫颈●月均费用24.6元●每月卫生巾花费●每月安全套花费●不是绝经●完全可逆●减少贫血目的◆针对流产女性的普遍性需求◆提供兼具知识性和科普性的信息◆提高流产女性对科学避孕的认识水平和态度◆使其行为发生一定改变步骤1.准备：据估计，充分的准备工作可使怯场降低75%●准备有针对性的内容、演