狂犬病防治

狂犬病的防治赤峰市疾病预防控制中心王泽民Copyright2005-2006©DaleCarnegie&Associates,Inc.通过本次讲课要解决哪些问题•如何处理狂犬病疫情。•犬伤病人的处理。•如何面对前来咨询的病人。•如何开展狂犬病防治日常工作。今天将通过实例探讨的形式解决上述问题问题一：如何处理狂犬病疫情？•如果你们乡镇出现了狂犬病患者或疑似患者，你将如何开展工作？2005年某月某日上午，你接到医院行政值班电话，内容如下：•你院外科门诊接诊了一名患者，临床医生怀疑是狂犬病例，要求防保科医生通过流行病学协助诊断和处理。•当时科室就你一个人值班，医院领导要你来处理此事。•你该怎么办？第一步•初步调查，从流行病学的角度核实诊断。到达现场后你又该做些什么？•观察病人有关症状。•向诊疗医生了解检查、诊断和治疗情况。•就病史询问病人或病人家属。•询问暴露史。通过初步了解，你获得了以下信息：•病人，女性，42岁，本地人。于2天前开始出现头晕、胸闷等症状，当时未到医院治疗，今天上午患者自觉症状加重，即到你院就诊。•目前主要症状有：喉头水肿，有紧缩感，饮水困难，有恐水症状，双上肢麻木，以右侧明显，四肢有蚁走感。•临床医生认为狂犬病可能性存在。•20天前被路边野犬咬伤手指。你如何考虑？•狂犬病的诊断标准是什么？•这个患者能够上标准吗？•从流行病学的角度该患者可以诊断为疑似狂犬病人吗？（一）病例诊断主要依靠本病流行病学史及典型独特的临床表现做出临床诊断。1、流行病学史有被犬、猫等宿主动物舔、抓和咬伤史。诊断标准2.临床症状2.1愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。2.2“恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。3.实验室检查3.1抗原检测：发病第一周内取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮肤切片、脑组织印片，可分别采用ELISA和免疫荧光法等检测狂犬病病毒抗原。3.2抗体检测：存活一周以上者，用间接免疫荧光法检测血清中特异性抗体。3.3病原分离：用细胞或乳鼠从死后脑组织标本中分离病毒。3.4内基氏小体检测：从脑组织内检测内基氏小体作为实验诊断依据。4.病例分类4.1临床诊断病例：具备1.加2.1、2.2之一以上者。4.2确诊病例：具备4.1加3中的任何一条。通过核实诊断标准，你认为狂犬病诊断可能性大，这个时候你又该做些什么？•通过电话向市疾病预防控制中心报告。•在市疾病预防控制中心核准的情况下进行网络直报。•由于狂犬病属我市重点控制的疾病，未经市CDC核准不要轻易进行网络报告。•若你院无救治狂犬病人的条件，在报告的同时可将患者转移到有救治条件的医院。目前宁波地区多将病人转到宁波传染病医院。•病人转移通过你院的救护车或120的急救车转移，在转移过程中做好人员的防护、隔离、消毒工作。对于这起疫情，你的工作结束了吗？•随时与市疾病预防控制中心或救治医院取得联系，了解病情发和诊断进展情况。如果病人被排除狂犬病•并被诊断其他为非传染性疾病。•该工作可告一段落。如果病人被确诊为狂犬病患者或疑似患者，你该做些什么呢？•根据狂犬病的有关防制措施，会同市疾病预防控制中心，协调有关单位和部门，落实相关工作。防制措施有哪些？一、隔离治疗病人•隔离治疗病人，若病人死亡后立即就地火化。•二、划定疫点、疫区三、疫点、疫区处理•1、疫点所有犬只（包括猫）一律予以捕杀、深埋处理，一周内净化。•2、一年内禁止引进外地犬只。•3、疫区内无免疫犬、野犬一律予以捕杀、深埋处理。四、消毒处理•立即对病人污染过的场所及物品进行消毒处理。五、密切接触者管理•要求病人密切接触者立即到当地卫生院进行狂犬疫苗接种，并进行医学观察。六、宣传教育要求在全镇范围内开展狂犬病防治知识宣传教育，当地村民有犬伤史，但未接种狂犬疫苗的，立即到当地卫生院接种狂犬疫苗。某市1981-2003年狂犬病发病统计012345671981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002年份病例数第二点：犬伤病人的处理•2005年1-10月份全市犬伤门诊人数已经达到22813例，平均每天有70人被狗或相关动物所伤，暴露在狂犬病可能发生的危险因素之下。•犬伤门诊的规范操作是我们防治狂犬病的重要的而且是有效的屏障之一。•犬伤门诊的操作规范化也是规避医疗纠纷的有利手段。规范化犬伤门诊应配备A、流水冲洗设施、B、冷藏设备、C、接种反应应急处理的药物和器材等。D、建立健全犬伤者登记和处理制度。伤口处理人被可疑动物咬伤后，应立即采取措施防止发病，其中包括及时而妥善地处理伤口，个人的免疫接种以及对咬人动物的处理。•动物实验表明伤口用肥皂水洗可增加50%的生存率。在西班牙新德里观察到经过伤口处理过的病人只有1%死亡。这是一种价廉而有效的方法，应大力提倡。（一）局部伤口处理化学和物理方法是清除伤口处狂犬病的最好方法，应立即用20%肥皂水或清洁剂反复冲洗，再用大量自来水、清水冲洗不少于20分钟，清除残留肥皂液，然后用碘酊或70%酒精消毒数次，以清除或杀灭局部的病毒。并要尽量避免缝合伤口。（二）如创伤深广、严重必须缝合伤口缝合前则应保证人狂犬病免疫球蛋白作局部浸润与肌内注射，发生在头、面、手、颈等处，在上述处理的基础上，皮试阴性后，在伤口缝合前，立即在伤口周围做抗狂犬病免疫血清浸润注射。伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其他感染。接种狂犬病疫苗（一）接种对象被狂犬或其他疯动物咬伤、抓伤、舔触黏膜及密切接触者或从事狂犬病疫苗研制生产、狂犬病防治、犬类饲养和管理、野外调查等有可能受感染的高危人群。（二）免疫接种程序一般犬伤者于0（第一天即注射当天）、3（第四天）、7（第八天）、14（第十五天）、28（第二十九天）暴露后接种程序各注射狂犬病疫苗1针，共5针，儿童用量相同。0天7天28天3天14天疫苗使用程序•严重咬伤者应按上述方法注射狂犬病疫苗外，于0、3天注射加倍量狂犬病疫苗。狂犬病病毒抗体IgG测定：凡狂犬病疫苗全程、足量预防接种完毕后，于7至10天采静脉血2毫升，按照浙江省疾病预防控制中心标准操作规程，用间接免疫荧光方法检测狂犬病毒抗体IgG，若是抗体IgG滴度小于1：5者，应加强注射2—3针狂犬病疫苗，即按严重咬伤者接种程序加强注射。（三）接种部位成年人于上臂三角肌肌内注射，儿童应在大腿前外侧区肌内注射，两臂或大腿前外侧区肌内交替注射，不宜臀部注射。（四）禁忌由于狂犬病是致死性疾病，狂犬病疫苗注射无禁忌症！（五）副反应及处理注射后有轻微局部及全身反应，可自行缓解，偶有皮疹。如有速发型过敏反应、神经性皮下水肿、寻麻疹等较严重副反应者，应进行对症治疗。处理原则主动询问过敏史。及时采取抗过敏药物和激素治疗。应用抗生素防止感染。应进行对症治疗。（六）注意事项1、接种期间切忌饮酒、饮浓茶、吃刺激性食物，并注意避免剧烈运动。2、在咬伤48小时内伤口一般不宜包扎或缝合（除大伤口为止血外）。3、使用前应将狂犬病疫苗振摇均匀悬液；若发现狂犬疫苗针剂有摇不散的凝块或变色，或安瓿有裂纹，液体疫苗曾经冻结者，均不得使用；冻干狂犬疫苗则加入等量灭菌注射用水溶解后注射。4、在接种时严格消毒处理，使用一次性注射器，使用后注射器要及时毁型，针头要用消毒液浸泡，严禁重复使用。5、接种单位应设有门诊病床，备有急救药品（肾上腺素），防止接种事故发生。人狂犬病免疫球蛋白的使用•狂犬病的创口期：疫苗作用缓慢。暴露后的0-42天，最短14天----人体缺乏免疫保护！•快速中和伤口周围的病毒，阻断病毒向神经组织移动。•降低体内病毒浓度，延长潜伏期，给疫苗使用提供条件。人狂犬病免疫球蛋白的作用•本品为高效价的狂犬病抗体，能特异地中和狂犬病病毒，起到被动免疫作用。适应症主要用于被狂犬或其他疯动物咬伤、抓伤患者的被动免疫。所有怀疑有狂犬病暴露的病人均应联合使用狂犬病疫苗和人狂犬病免疫球蛋白。用法WHO建议：及时彻底清创后，首先应尽可能多地在伤口部位注射，其次如果没有足够量的本品则应对本品进行稀释后注射；最后，将多余RIG注射到大腿肌肉，而不是臀部肌肉,头部咬伤者可注射于背部肌肉。大腿肌肉注射位置背部肌肉注射位置不良反应一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。药物相互作用•治疗性疫苗启动后，不再推荐再次使用人狂犬病免疫球蛋白，因为会妨碍主动免疫的充分表达。•使用本品后，三个月内不能接种麻疹等活病毒疫苗，因为抗体干扰疫苗免疫应答。WHO：咬伤程度的分级和处理意见级别状态处理意见I级触摸动物,被动物舔及完好一般不需处理的皮肤II级无流血的皮肤咬伤、抓伤，应接种狂犬疫苗破损的皮肤被III级一处或多处皮肤被穿透性应接种狂犬疫苗、咬伤或被抓伤出血,唾液免疫球蛋白或抗血清污染粘膜在上述原则下,对免疫功能低下者建议首剂狂犬疫苗剂量加倍WHO：对III度暴露的处理原则和顺序1.立即彻底清洁、处理局部伤口2.立即注射马或人的抗狂犬免疫球蛋白3.立即注射狂犬疫苗注意：该处理程序无任何禁忌征由于潜伏期长，即使咬伤后数月的病人也应与被刚咬伤者一样同法处理如何面对前来咨询的病人•由于犬伤患者疑虑较多，所以涉及到的问题方方面面。•要有一定的知识面才能准确的回答这些问题。下面提一些基本概念解答一些问题狂犬病毒（ＲＶ）的形态和结构1962年Almeida等发现ＲＶ呈子弹状，1970年国际病毒命名委员会正式将ＲＶ确定为弹状病毒科(Rhaboviridae)狂犬病毒属(Lyssavirus)。弹状病毒科的命名主要根据病毒形态似子弹或杆状。狂犬病的传染源吸血蝙蝠近年来学者发现了无症状带病毒的犬和猫所有的温血动物都可携带狂犬病毒：犬、猫野生动物狐狸、狼、臭鼬、浣熊最敏感：狐狸、山狗、郊狼、豺、狼袋鼠和棉鼠敏感：地鼠、臭鼬、浣熊、猫、蝙蝠猫鼬、豚鼠、兔和其它啮齿类中度敏感：狗、牛、马、绵羊、和灵长类低度敏感：负鼠狂犬病毒的敏感动物狂犬病的传播狂犬病是一种死亡率极高的人畜共患传染病。它可以通过狗与狗、狗与其他牲畜及野生动物、狗与人相互传播。当感染狂犬病毒的动物咬伤人时，其唾液所含病毒经伤口进入人体，除咬伤外，抓伤及舔伤人后，病毒可从损伤粘膜处进入人体。狂犬病的潜伏期咬伤后，病毒沿外周神经轴以1-3mm／小时的速度向中枢神经移动。狂犬病毒在人体内的潜伏期一般在30～60天之间，最短10天，最长可达一年，甚至5年以上。潜伏期长短，取决于伤口的深浅、部位以及病毒的感染量大小。如伤口较深，又接近脊髓或头部，病毒的感染量大，则潜伏期就短。儿童比成人的潜伏期短，伤口能及时得到正确处理并及时接种狂犬病疫苗和抗狂犬病血清者，可有效预防狂犬病的发生。为什么人用狂犬病纯化疫苗禁止臀部注射？•因为臀部脂肪较多，疫苗注射后不易扩散，可能会影响免疫效果，所以要求成人在三角肌肌肉注射，而儿童应在大腿前侧区肌内注射，禁止臀部注射。孕妇被狗咬伤后要注射狂犬病疫苗吗？•从理论上讲，狂犬病疫苗是一种灭活疫苗，注射后不会通过胎盘屏障而感染、损害胎儿。迄今，尚未见到有关孕妇因接种狂犬病疫苗而导致损害胎儿的报导。国家药品监督管理局颁发的2000年版《生物制品规程》中《人用狂犬病纯化疫苗使用说明书》明确告知，暴露后免疫没有禁忌症，因为一旦发病就无法救治了。所以权衡利弊还是救命要紧，其它问题都压其次了。如何开展狂犬病防治日常工作•完成犬伤门诊日报表•完成犬伤门诊月报表•指导犬伤门诊的开设•管理疫苗•配合市CDC做好疫情的处置作业•什么是犬伤的三级暴露？•简述犬伤病人的处理流程。•规范化犬伤门诊的配备。•谢谢大家！