狂犬病预防及相关知识

疾病简介狂犬病（Rabies）又称疯狗病，是由弹状病毒科的狂犬病毒引起的人兽共患急性传染病，按照《传染病防治法》的规定为乙类传染病。人一旦发病，没有有效的临床治疗方法，几乎100%死亡。暴露后处置是暴露后预防狂犬病的唯一有效手段，世界卫生组织认为及时、科学和彻底的暴露后预防处置能够避免狂犬病的发生。暴露后处置流程接诊人员应首先详细询问就诊者的受伤情况，对其暴露程度进行准确的分级，在此基础上确定应采取的预防处置措施及实施步骤。一般情况下，进行暴露后预防处置流程应如下：（*疫苗注射应当在伤口处理和注射完被动免疫制剂后进行）一、暴露分级及处置原则WHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：1.I级暴露：符合以下情况之一者（1）接触或喂养动物（2）完好的皮肤被舔2.II级暴露：符合以下情况之一者（1）裸露的皮肤被轻咬（2）无出血的轻微抓伤或擦伤首先用肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损；当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明伤及真皮层，皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试用）；3.III级暴露：符合以下情况之一者（1）单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血。（2）破损皮肤被舔应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损。（3）开放性伤口、粘膜被动物体液污染常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染。处置原则在判定暴露级别并告知患者狂犬病危害及应采取的处置措施后，应立即开展以下处置工作：1.I级暴露确认病史可靠则不需处置。“病史”特指“接触史”。如能确认与动物接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置。“接触史”不能确认时，建议参照下述Ⅱ级暴露进行处置。2.II级暴露立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。无明确伤口者可在患者指认的可疑部位进行局部消毒处理。Ⅱ级暴露者免疫功能低下，或Ⅱ级暴露位于头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时，建议参照III级暴露处置。3.III级暴露立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。二、处置程序狂犬病暴露后预防处置的措施包括伤口处理、接种狂犬病疫苗和注射被动免疫制剂。（一）伤口处理伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理，对于预防狂犬病发生具有重要意义。首先，水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量；更重要的是狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感。因此，彻底冲洗伤口和消毒可大大降低暴露者感染的风险。无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照下述步骤规范处理：1.彻底冲洗用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分钟。具体操作为：（1）首先使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口；（2）用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口；（3）重复第（1）、（2）步至少15分钟；（4）用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水；较深伤口冲洗时，用注射器或高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底；20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。无法配制时也可用普通肥皂直接清洗伤口，但要避免共用肥皂引起交叉污染。2.消毒处理彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。如果伤口碎烂组织较多，应首先清除创口内碎烂的组织，之后再进行消毒处理。如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给予局部麻醉。3.冲洗和消毒后伤口处理（1）只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。伤口缝合不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大。（2）伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用动物源性抗血清或人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。伤口较大时为避免继发感染，可用透气性敷料覆盖创面。如果必需，缝合也应是松散和稀疏的，以便于继续引流。如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除。若缝合前未浸润注射被动免疫制剂，仍应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂。（3）伤口较深、污染严重者应酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。4.特殊部位的伤口处理（1）眼部眼部周围皮肤的伤口处理同其他部位，无特殊要求，处理时注意保护眼睛，不能污染眼内，尤其是用流水冲洗时避免液体流入眼内。波及眼内伤口处理时要求用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。（2）口腔口腔的伤口处理最好在口腔专业医生协助下完成，需要注意的是冲洗时保持头低位以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息，同时也避免扩大污染范围。消毒剂可用低浓度酒精、碘伏、安尔碘等。高浓度酒精、碘酒对粘膜损伤大，尽量避免使用。（3）外生殖器粘膜外生殖器粘膜部暴露时的伤口冲洗方法同皮肤，应注意冲洗方向向外，避免污染深部粘膜。消毒剂最好采用碘伏，浓度0.5-1％即可。（4）肛门部粘膜肛门部位粘膜暴露时的伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗时应方向向外避免污染深部粘膜。消毒剂最好采用碘伏，浓度1-2％均可。以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。（二）疫苗接种1.狂犬病疫苗的接种首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好。2.应用人群Ⅱ、Ⅲ级暴露者，及需接种疫苗的Ⅰ级暴露者。狂犬病几乎是100%致死性疾病，因此妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、婴儿、儿童、老年人或同时患有的其他疾病，并不成为接种疫苗的禁忌症，无论伤人动物是否为狂犬病动物，均应尽早接种狂犬病疫苗。3.接种程序（1）接种针次于第0（注射当天）、3、7、14、28天各接种狂犬病疫苗1个剂量（儿童用量相同）。接种狂犬病疫苗必须按时完成全程免疫，如未能全程接种，不能保证足够的抗狂犬病免疫效果，预防狂犬病效果得不到保证。医务人员应将其重要性告知就诊者。（2）接种剂量狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。（3）接种时间一般情况下暴露后预防必须严格按照“0、3、7、14、28天”的程序进行接种。0、3和7天针次对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，所以接种时间必须严格执行。在不可避免的情况下，14和28天针次适当延迟或提前也可接受，后续针次仍按原免疫程序接种。4.注射部位上臂三角肌肌内注射。如6岁以下婴幼儿上臂三角肌发育尚不完全、无法注射疫苗时，可选择大腿前外侧肌肉内注射（图1）。由于臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收情况难以预测，因此禁止臀部注射。5．疫苗接种注意事项(1)填知情同意书。——《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》第二十九条(2)检检查疫苗温度记录、疫苗有效期、疫苗瓶（如有破裂、标签不清或失效者、疫苗复溶后出现浑浊等外观异常者均不得使用）及应急药品。——中华人民共和国药典第三部（2010年版）114页（注意事项②）(3)时间三级暴露，最后一支抗狂犬病血清注射后观察30分钟，如无反应即可在不同部位接种第一支狂犬病疫苗。5．疫苗接种注意事项（4）禁忌症由于狂犬病几乎是100%致死性疾病，所以暴露后疫苗接种无禁忌症。过量饮酒、饮浓茶或咖啡、食用刺激性食物和剧烈运动或重体力劳动可能会影响疫苗免疫应答，也可能引起疫苗注射反应，所以接种疫苗期间要尽可能避免上述行为。在此期间，还应尽量避免使用皮质醇类激素、免疫抑制剂和抗疟药。（5）疫苗接种反应接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序。（6）全程疫苗接种尽量使用同一厂家同一批号的疫苗，若无法实现，使用不同厂家、不同批号的合格疫苗也可接受。因需冷链系统保存，不建议由就诊者携带疫苗至异地注射。（7）正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗（8）冻干狂犬病疫苗稀释液应严格按照说明书要求使用。（三）被动免疫制剂注射1.被动免疫制剂的使用被动免疫制剂严格按照体重计算使用剂量，一次性足量注射。狂犬病人免疫球蛋白按照每公斤体重20个国际单位（20IU/kg）计算。如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。。2.应用人群（1）Ⅲ级暴露者；（2）免疫功能低下者的Ⅱ级暴露者；（3）Ⅱ级暴露但暴露部位位于头面部者、且致伤动物高度怀疑为疯动物时，建议使用被动免疫制剂；5.注射方法和要求（1）注射部位①浸润注射到各伤口周围。如解剖学结构可行，应按推荐剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应进行浸润注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉（肌肉注射）。②剩余被动免疫制剂推荐注射部位：暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时：剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群，如斜方肌；疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时：剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。（3）注意事项①注射被动免疫制剂应与首针疫苗接种同时进行，尽早实施。暴露后不管是否注射被动免疫制剂，均应尽早接种狂犬病疫苗。暴露后7天内注射被动免疫制剂仍有意义，接种首针疫苗超过7天后则不主张注射被动免疫制剂。②注意不要把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止将被动免疫制剂与狂犬病疫苗混合在一个注射器内使用，防止两者发生抗原抗体中和反应，导致免疫效果受到影响。③狂犬病被动免疫制剂可与麻醉剂联用。④对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上。剩余被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。（四）再次暴露后处置伤口处理：任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。再次暴露后的被动免疫制剂注射（1）再次暴露发生在首针疫苗接种后7天内，①上次暴露未注射被动免疫制剂，应对再次暴露的伤口注射被动免疫制剂。②上次暴露已注射被动免疫制剂，应不需再次暴露的伤口注射被动免疫制剂。（2）如再次暴露发生在首针疫苗接种7天以后至3年内，不需再次注射被动免疫制剂。（3）如再次暴露发生在首针疫苗接种3年后，应按照首次暴露处置。（五）特殊人群的暴露后处置1.HIV/AIDS艾滋病病毒感染者或病人（HIV/AIDS）由于存在免疫系统受损，接种疫苗后很难产生有效的体液和细胞免疫反应。因此该类人群的伤口处理，疫苗接种和被动免疫制剂注射更为重要。免疫受损病人发生II级暴露时，除接受上述全部暴露后处置外，有条件者应在疫苗接种后监测其抗体应答。2.老年人、慢性疾病患者如肝硬化、活动性结核病、肿瘤患者，以及使用免疫抑制剂、使用抗疟疾药物等免疫功能下降者，接种疫苗后可能无法刺激机体免疫系统产生足够的抗体。该类人群II级暴露时应考虑注射被动免疫制剂，疫苗接种是否需要强化免疫或首针剂量加倍参见产品说明书。（六）其它处置措施除卫生部印发的《狂犬病暴露后处置规范（试行）》中提及的伤口处理、疫苗接种和注射被动免疫制剂这三种处置措施外，还有研究者建议使用干扰素和白细胞介素等进行暴露后处置，其处置效果尚未经证实，故暂不推荐。四、不良反应处理参照《预防接种工作规范》进行处理。暴露前免疫暴露前免