江西省护理文书书写规范

江西省护理文书书写内容与格式共青城市人民医院余亚群主要内容2基本要求3书写内容1护理文书的组成护理文书的组成体温单医嘱单手术清点记录病重（危重）患者护理记录护理评估单血糖监测单血液透析治疗记录单推荐使用患者自理能力评估单患者跌倒坠床危险因素评估单基本要求1.护理文书是病历资料的组成部分,书写应当客观、真实、准确、及时、规范。内容应以其它病历资料有机结合,避免重复和矛盾．2.护理文书一律使用黑色墨水笔书写.基本要求3.使用中文、通用的外文缩写和医学术语。使用规定的点、线、圈。4.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。书写日期和时间，日期用年－月－日(2010-03-12);时间采用24小时制例：中午12时5分------12：05晚上12时5分------00：05，上午9时-----09：00。5.内容简明扼要,重点突出，不主观臆断;文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号正确,书写者签全名。6.书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，当时修改的在双横线右侧连续书写,保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写,并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。7.实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅,用红笔加签全名在其名字前面,之间划斜线;需修改时还要用红笔修改并签名且注明修改日期。8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。病情观察及措施签名患者精神差，诉感头痛头晕、乏力、口苦,纳差，张三左2010-10-2-10：00张三右侧肢体麻木，二便平。张三张三／李四当时修改之后修改老师签名学生签名注意：每页修改不能超过2处，每处不超过2至4个字体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、出入液量、体重、住院日数等。除药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔外，一律使用黑色笔书写。楣栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏体温单日期2010-12-2627282930312011-01-01住院日数1234567手术后日数0120/21/22/2姓名李红入院日期20101226病室605床号32住院号201005566楣栏项目与页数用碳素墨水填写。楣栏填写每页第一日应填年月、日，其次只填日。如在7天遇到新的月份或年度则应填写月、日或年、月、日。以手术或分娩次日为手术（分娩）后第1日。同一体温单上填写第2次手术则用分子式表示，第一次手术天数为分子，第二次手术天数为分母。以此类推，填写至术后10天。体温单的绘制方法40℃－42℃之间的记录用黑笔以正楷汉字纵向顶格且一字一格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写项目即可，如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他内容，转入由转入科室填写。入分转手出死院娩入术院亡15十8一时404241P大于150次/分二.体温、脉搏、呼吸描记栏的绘制体温符号：口温以黑“●”表示，腋温以黑“”表示，肛温以黑“⊙”表示每小格为０.2℃，按实际测量度数，用黑笔绘制于体温单３５℃─４２℃之间，相邻温度用黑线相连。体温不升时，用黑笔在35℃线以下相应栏内纵向顶格且一字一格写“不升”二字不升35体温不升及外出R大于50次物理降温30分钟后测量的体温,无论降低或升高，以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，体温无变化时在原体温记录标记处加一小红圈.○○○3637383940物理降温后半小时突然发热物理降温后反而上升●新入院、手术（分娩）患者每天测量体温、脉搏、呼吸两次，连续三天；一般患者每天一次（２pm），发热患者（T≥37.5℃）每日测三次,至平稳三天．若（T≥3８℃）４小时加测一次,手术病人术前常规测生命体征一次.●常规测体温后，突然发热的在相应栏内黑笔“○”表示，并以黑虚线与上次体温相连，但不连下次体温。●患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温应据实在35℃以下用黑笔纵向顶格且一字一格注明“外出”等，之间不连线。脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为２次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红斜实线填满。脉搏超过150次/分，用红笔以数字纵向记录在150次线上相应时间格内。入院时脉搏大于150次/分，体温单脉搏不记录，在入院评估单及护理记录单中体现。③脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。○○○○○P与T重叠脉搏短绌以黑O表示,相邻呼吸以黑线相连.②R＞50次/分或R＜10次/分,用黑笔纵向在50次线以下或10次线以下填相应数字,之间不连线.③使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画“R”,不连线。52RRR○○○○○○○○○○○○○○○○○○9807050呼吸6040503040203010R小于10次R大于50次P与R相连包括：血压、入量、出量、尿量、大便、引流量、体重、药敏等需观察和记录的内容。（1）血压记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需注“L”。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。记录方式：收缩压／舒张压（130／80）单位:毫米汞柱（㎜Hg）三.特殊项目栏（2）入量①单位：毫升（ml）。②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。（3）出量①单位：毫升（ml）。②记录频次：将24小总出量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。（4）大便①单位：次/日。②记录频次：将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。③特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。大便次数☆※0000/E0尿量ml引流量ml400呕吐ml人工肛门大便失禁（5）体重①单位：公斤（kg）。②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”或“平车”、“轮椅”等．（6）空格栏可填写需要增加的观察内容和项目，如药物过敏、皮试，记录管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。医嘱单长期医嘱临时医嘱楣栏姓名年龄科别病室床号住院病历号（或病案号）内容医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码注意护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。长期医嘱有效时间在24h以上，医师注明停止时间后即失效。临时医嘱姓名、病室、床号、住院病历号（或病案号）楣栏内容下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码注意临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。有效时间在24h以内,应在短时间内执行，有的需立即执行,一般只执行一次。其他先急后缓。因特殊原因未能执行处理医嘱、要立即报告医师。在处理迁床、转科医嘱时，应更改使用中体温单和其它护理记录中的床号、科别，做好交班。因抢救急危患者，护士执行了口头医嘱的，在抢救结束后，提醒医师按规定时间、方法据实补记，护士按规定签字。手术开始前，关闭体腔前，缝皮前后清点如有差误及时处理并记录术中追加的物品器械用数字和“+”相连用数字记录物品数量所有条码粘贴或抄在栏内，以便核查手术用物清点记录单手术用物清点护理记录单护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。病危病重病情发生变化需要监护适用范围术后患者科别姓名床号住院病历号楣栏部分意识瞳孔生命体征病情观察和措施出入量皮肤情况血氧饱和度吸氧填写内容根据患者意识状态谵妄意识模糊嗜睡清醒昏睡昏迷状态（2）瞳孔：记录大小及反应。瞳孔大小记录直径（mm），反应灵敏（）、反应迟钝（+）、反应消失（-）。（３）.体温（℃）。脉搏（次/分）．呼吸（次/分）血压（mmHg），直接在相应栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（4）.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。（５）.吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。入量出量饮水大小便量口服的各种食物、饮料经胃管，肠管输注的营养液输液输血量呕吐物引流物渗出物穿刺液出入量记录出入液量具体内容记入“项目”栏内，具体的量用数值表示记入“量”的栏内记录格式1.按医嘱要求及时、准确、详细记录，每日19：00（12小时)小结一次、07：00(24小时)总结一次，统一用黑色笔书写。2.24小时总结时，仍在输液的，计算入量时应减去未输入的部分,并在总入量后面注明“余液××ml”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及时记录，避免统计量的误差。统计时间不足24小时的按实际时间数记录，如“10小时总入量××ml”.并同时转记到体温单上。出入量统计统计(7)皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。(8)管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等，可选择打“√”。(9)病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的动态变化情况,以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。顶格书写.•至少每天记录一次•因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士可在抢救结束后6小时内据实补记，在“病情观察及措施”栏内顶格书写，书写前注明“抢救补记”，记录时间与补记的实际时间具体到分钟。如：10:00抢救补记：患者……病重患者病危患者病情变化手术患者至少每班记录术后至少记录一天（四班）从出手术室开始记随时记录护理记录单抢救补记举例：护理记录单姓名：艾林科别：内3床号：1住院病历号：201307089诊断中风时意体温间识℃11:0038.512023180/80802西地兰22洪婷速尿2ˋˊ甘露醇127洪婷11:26抢救补记：患者因头晕恶洪婷心呕吐，右侧肢体活动不ˋˊ利4小时门诊拟“中风”收ˋˊ入院，入院后出现头晕恶ˋˊ心加重，呼吸困难，口唇ˋˊ轻度紫绀，双下肢轻度水ˋˊ肿,大便平，小便少，入院ˋˊ后立即遵医嘱予鼻塞法持续低流ˋˊ量吸氧，氧流量2L/min,静推西ˋˊ地兰，速尿，快速输注甘露ˋˊ醇等，强心利尿脱水降颅ˋˊ压，上心电监护示：HR158次/ˋˊ次分spO2为80℅，通知家属ˋˊ病危，测BP,神志，瞳孔，ˋˊP，血氧每半小时一次，测ˋˊ血糖三餐前及餐后2小时，ˋˊ计24小时出入量，并给予ˋˊ头部冷敷，嘱绝对卧床休息洪婷脉搏次／分呼吸次／分血压mmHG血氧饱和度吸氧L∕min人量出量瞳孔大小反应大小mm反应皮肤状况管路护理患肢血运感觉运动病情观察及措施签名名称ml名称ml颜色性状左右护理记录单术后记录举例患者于09:00转入我科，转入时神清，精神差，诉腹痛腹胀难忍，大便未解，遵医嘱予胃肠减压，禁食禁饮，备皮，导尿，等术前准备。病情观察及措施患者于10:00在全麻下行肠梗阻松解术，术程顺利，于13:00安返病房，于巡回护士交接时：患者神清，精神软，全身皮肤清洁完整，切口外敷料清洁干燥腹腔引流管通畅，引流出红色液体少许，留置导尿管通畅，尿液清亮，胃肠减压管通畅，，引出胃液成淡黄色，约15mL，立即安置患者去枕平卧，头偏向一侧8h,持续低流量吸氧2L/min.心电监护，引流管妥善安置床旁，临床予抗炎补液等对症处理。嘱禁食禁饮，