不孕不育课件(定义、病因、治疗)

不孕不育杭州市滨江区妇幼保健院妇科吴培俊掌握：不孕不育的定义熟悉：不孕不育病因病机、诊断要点了解：不孕不育的治疗及预后教学目标一、概述：1．定义：•女子婚后夫妇同居一年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而未受孕者称为不孕症.一、概述：2．分类：•原发性不孕：婚后未避孕一年而从未妊娠者。•继发性不孕：曾有过妊娠，之后未避孕连续一年以上未再受孕者。•功能性不孕：各项检查无明显器质性病变者。•器质性不孕：经检查发现有导致不孕的明确病症者。绝对不孕：夫妇一方有先天或后天生殖器官解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能妊娠者相对不孕：夫妇一方，因某些因素阻碍受孕，一旦纠正仍能受孕者。一、概述：3.发病率4.相关概念–不育症：能怀孕但反复流产。–连续2次流产称为复发性流产，连续3次流产则为习惯性流产。5.4%•女方因素：40-55%•男方因素：25-40%•双方因素：20%•免疫/不明因素：10%0%10%20%30%40%50%男方女方双方不明原因病因•一、女性不孕因素•二、男性不孕因素女性不孕因素阴道因素宫颈因素子宫因素输卵管因素卵巢因素内分泌因素先天性因素全身性因素精神神经因素阴道因素•阴道损伤后形成的瘢痕性狭窄或阴道畸形（先天性无阴道、阴道横膈等），•都能影响性交并阻碍精子的进入。•严重阴道炎时，大量白细胞消耗•精液中存在的能量物质，降低精子•活力，缩短其生存时间而影响受孕。宫颈因素•子宫颈是精子到达受孕部位的主要屏障，宫颈粘液量和性状与精子能否进入子宫腔关系密切。•雌激素不足或宫颈管病变（如感染、宫颈肌瘤和息肉）时，可通过改变粘液性质和量或机械性阻塞作用，影响精子活力和进入数量而造成不孕。•。宫颈因素•狭窄、息肉、炎症等因素可影响精子的通过。宫颈管肌瘤宫颈肥大宫颈炎宫颈息肉子宫因素•子宫病变可影响受精卵着床、不孕或孕后流产。如子宫先天畸形、子宫内膜病变、子宫粘膜下肌瘤和宫腔粘连等。子宫因素•子宫畸形、内膜炎症、息肉、肌瘤、宫腔粘连等均可阻碍精卵结合或影响孕卵着床。•。宫腔粘连粘膜下肌瘤内膜炎子宫纵隔女性不孕因素•卵巢功能障碍：引起卵巢功能紊乱导致不•排卵的因素：•a.卵巢病变，如先天性卵巢发育不全症、•多囊卵巢综合征等；•b.下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，引起无排卵性月经、闭经等；如精神性厌食症、席汉氏综合征、高泌乳素血症等。女性不孕因素•c.全身性疾病（重度营养不良、甲状腺•功能亢进等）影响卵巢功能导致不排卵。•d.黄体功能缺陷，约10―40%的不孕症和反复流产是黄体期缺陷所致。分黄体功能不全、黄体期缩短和无黄体周期三种不同类型。输卵管因素输卵管因素是不孕症最常见因素。a.输卵管的功能:运送精子、摄取卵子及输送受精卵。b.影响因素:(1)输卵管发育不全;(2)输卵管炎症;(3)继发输卵管感染。输卵管因素•炎症、粘连导致输卵管蠕动、伞端的拾卵功能障碍.双侧输卵管阻塞双侧输卵管积水附件粘连先天发育异常•处女膜闭锁•阴道发育异常:部分闭锁、狭窄、横膈、纵隔、可以手术治疗。•子宫发育异常，宫颈异常、•输卵管发育异常：缺失、发育不良，扭曲，•卵巢发育异常：性腺不全，原发性闭经、无排卵•两性畸形外生殖道因素•畸形、炎症等阻碍精子进入输卵管。阴道炎无孔处女膜阴道横隔男性不育因素•主要是生精障碍与输精障碍。应进行外生殖器和精液的检查，明确有无异常。男性不育因素精液异常生精障碍影响精子和卵子结合的因素内分泌障碍免疫因素男性不育因素•精液异常数目、活力和形态的异常。•影响正常精子产生的因素有；a.先天发育异常，如双侧隐睾和先天性睾丸发育不全症；•b.全身慢性消耗性疾病和精神、性生活的影响；•c.局部原因，如睾丸炎和睾丸结核。男性不育因素•精子运送受阻附睾及输精管结核，性•功能和/或射精功能障碍。（阳痿、早泻•或逆行射精）。•免疫因素抗精子抗体和精子发生自身•凝集。•内分泌功能障碍垂体、肾上腺及甲状•腺功能障碍时均能引起不孕。免疫因素•有两种免疫情况影响受孕。•同种免疫精子、精浆或受精卵是抗原物质，被阴道及子宫上皮吸收后，通过免疫反应产生抗体物质，使精子与卵子不能结合或受精卵不能着床。•自身免疫认为不孕妇女血清中存在透明带自身抗体，与透明带起反应后可防止精子穿透卵子，因而阻止受精。•诊断病史•婚姻史结婚时间，男方健康情况，是否两地•分居，性生活情况，是否采用过避孕措施，有•无精神创伤。配偶一方婚前如有其他性伴侣，•曾否有过生育。•月经史初潮年龄及发育情况，现在月经周•期、经期、经量、有无痛经，白带情况。•生育史妊娠、流产及分娩次数、经过、有•无感染、末次分娩或流产时间。•个人史有无烟酒嗜好、偏食、慢性中毒史。•既往史以往健康情况、有无结核病、曾否•施行子宫颈或盆腔手术、有无接触放射性物•质或有毒化学物质史。•家族史有无精神病、遗传病史。体格检查•一般营养情况、第二性征发育、乳房及•体毛、唇毛情况。•妇科检查•男方除身检查外，重点应检查生殖器有•无畸形、包皮过长、包茎、静脉曲张等•病变。注意睾丸大小、质地。精液检查•方法：•采集精液标本前禁欲3-7天，手淫法取精液（不能用避孕套和性交中断法采集）。采集容器最好用广口玻璃瓶，采集精液后尽量保温（18-36.5℃为宜），30分钟内速达实验室。结果判断不能仅凭一次检验，一般应间隔1-2周复查1次，如果两次的结果明显不一样，应该再次复查。•正常精液：量为2-6mL，灰白色，pH7.5-7.8，精子数60×106/mL，活动率60%，异常精子20%，活动力为Ⅲ-Ⅳ。液化时间30分钟。若精子数20×106/mL，活动率40%，则生育力极差。发现无精子时，可作睾丸穿刺，以区别有无精子产生。异常精液•（1）少精症：精子密度20.0×106/mL。•（2）弱精症：精子密度20.0×106/mL，•正常精液中快速直线前进及慢速直线前进精•子相加应当达到45%。•（3）畸形精子症：密度及活动度在正常范•围，但头部形态不正常，正常者只有30%。•（4）少、弱、畸精症：为以上三种问题合•并的情况。•（5）无精症：精子密度为0.0×106/mL。•精子浆量0.0ml。•（6）无精浆症：精液量为0.0ml。•特殊检查卵巢功能检查•基础体温测定每天早晨起床前测量口表温度5分钟，并画在专用表格上。可根据有无双相体温及高温长短推测无排卵和黄体功能是否正常。•阴道细胞涂片查激素水平•宫颈粘液检查•宫内膜活检有排卵无排卵BBT曲线图•性激素测定雌激素(E)、孕激素(P)、•雄激素(T)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生•成素(LH)、催乳素(PRL)。•由于测定方法和试剂盒不同,每个实验•室有各自的正常值。•目前常在月经周期第2-3天测定E、T、•FSH、LH为基础值,第20-22天测定P和•PRL,以了解孕激素水平和有无高催乳素•血症。必要时行克罗米酚兴奋试验，排卵•前再测E、FSH和LH。B超观察卵泡发育卵泡在发育过程中卵泡液逐渐增加,其在B超下为无回声声像图。成熟卵泡直径1.8-2.2cm。排卵后,原始卵泡回声消失,Douglas窝可见积液。输卵管通畅试验可行子宫输卵管通液术、子宫输卵管造影和B超下输卵管通液检查。宫腔镜和输卵管镜检查宫腔镜可了解宫腔内和输卵管间质部病变，并进行相应处理，如有无粘连、畸形、内膜息肉、粘膜下肌瘤和异物。也可经输卵管口插管通液。输卵管镜为正在发展中的一项新技术，可安全、无创伤的检查输卵管上皮及异常病变。腹腔镜检查作为一种创伤小、有广阔发展前景的技术，兼具诊断与治疗的作用，可直视观察盆腔，并经宫颈注入1％美蓝液观查输卵管是否通畅和确定阻塞部位。明确诊断子宫畸形、子宫内膜异位症、输卵管积水、盆腔结核、多囊卵巢等病变，并行囊肿穿刺、吸出囊液、分离粘连、电灼子宫内膜异位病灶等相应治疗。免疫学检查可检查女方有无抗心磷脂抗体，夫妻血清中有无抗精子抗体,精液中精子有无自凝现象。性交后试验(即Huhner试验)方法：在预测排卵期进行,试验前3—7天禁欲,避免阴道用药,性交后2小时内接受检查，由阴道及宫颈内吸取粘液,于高倍镜下检查。结果判断：阴道标本有精子说明性交成功,每高倍镜下视野有20个活动精子即为正常,提示宫颈粘液中无抗精子抗体。宫颈粘液、精液相合试验在预测的排卵期,在玻片上先放一滴新鲜精液,再取1滴宫颈粘液置于精液旁,轻摇玻片,使两滴之间边缘相接触,光镜下观察,若精子能穿过宫颈粘液并继续向前运行.说明宫颈粘液中无抗精子抗体。其他根据病情,可查血常规、血沉、结核菌素检查、胸片等排除结核。作蝶鞍X线摄片或CT或MRI排除垂体病变，必要时作甲状腺功能检查及尿１７酮、尿１７羟、血动态皮质醇排除相关疾病。血型免疫学检查。染色体检查了解夫妻双方有无异常。有何遗传病再做相关检查，这尤适用于习惯性流产。治疗•指导性生活掌握性知识，学会预测排卵（白带清亮、量多、拉丝度长达7-10cm、滑腻、提示即将排卵。尿LH试纸测定阳性,提示12-24小时排卵），选择适当日期（排卵前1-2日和排卵后24小时内）性交。性交次数不要过频或过稀。•一般治疗心理疏导，消除因盼子心切引起的思想紧张。增强体质，纠正营养不良，积极治疗内科疾病，戒烟，不酗酒。•输卵管疏通治疗–宫腔上药：方法同输卵管通液术，使用药物有抗生素（灭滴灵，庆大霉素）、地塞米松5mg、糜蛋白酶4000IU。月经干净开始，连续6天或隔天1次直到排卵前。共2-3个周期。–X线介导下铂金丝疏通输卵管。–中医治疗：口服活血化淤的中药，同时局部中药外敷或理疗，针灸。–其它：排除结核，可酌情行输卵管成形术。•促排卵治疗–氯米芬（克罗米芬）适于体内有一定雌激素水平者。周期第5日起，每日口服50mg,连用5日。如果无效，可于下周期每日递增50mg（最大剂量150mg/d)，卵泡直径达1.8－2.0cm时或周期第12－14天肌注HCG5000IU，30－36小时性交。–绝经期促性腺激素（HMG）–含FSH和LH各75IU。–月经第5天开始每天肌注1支，至卵泡直径达到1.8－2.0cm,肌注HCG5000IU，30小时后性交。–卵泡刺激素（FSH）适用于低促性腺激素水平，PCOS、氯米芬无效者。周期第5天开始每天75IU(1支），至卵泡直径达1.8－2.0cm，肌注HCG5000IU。–黄体生成素释放激素（LH－RH）适用于下丘脑性无排卵者。最好采用微泵脉冲式静脉注射1－5mg/脉冲，连用17－20日。–三苯氧胺适用于子宫内膜异位症，肝功正常者。月经第5天开始，每天2次，每次10mg,共用10天。–溴隐亭适用于高催乳素血症。开始每日1.25mg,若无不良反应，3日后改为2.5mg,渐加量至无泌乳、BBT双相型、PRL正常，渐减至最小维持量。若剂量合适排卵率75－80％,妊娠率60％。•卵巢巧克力囊肿抽吸术卵巢有巧克力囊肿时影响卵泡发育，可在B超介导下或腹腔镜下吸出巧克力液。•人工授精分为丈夫精液人工授精（AIH）和供精者精液人工授精（AID）。AIH适用于丈夫性功能障碍.女方颈管异常.子宫过度后倾后屈，免疫因素，不明原因不孕。AID适用于丈夫无精症或有遗传病，女方Rh阴性、男方Rh阳性，致新生儿溶血病死亡者。方法：精子优选后注入宫腔内，或将精液注入阴道和少部分注入宫颈管内。精液移入•体外受精和胚胎移植（IVF－ET）即试管婴儿。主要适用于双侧输卵管阻塞、男方少精症和弱精症、子宫内膜异位症、免疫性不孕、不明原因不孕、其他方法治疗无效者。•主要步骤–促排卵和B超监测卵泡发育–B超介导下取卵–体外受精卵母细胞在培养液中培养成熟后加入经处理的精子，15小时后观察，如有两个原核表明卵子已受精。•精子卵浆内注射(ICSI)•成熟卵子，卵胞质均匀，第一极体完整、大小适中•固定卵子，使第一极体位于12点钟位置，精子保持在显微注射针端部，准备穿刺•↖•正在穿刺，可见内膜随注射针向9点钟方向推进而内陷•↖•正常受精，雌雄原核中的核仁对称排列，可见两个极体•发育良好的四细胞，细胞排列紧密•体外培养3天时，胚胎发育至8细胞期•内外细胞团发育良好的囊胚，可见该囊胚正在孵化•↖–胚胎移植