糖尿病患者的血压管理_穆淑霞

糖尿病患者血压管理的专家共识宝山区吴淞街道社区卫生服务中心主讲人：穆淑霞糖尿病在世界范围内的流行趋势正在加剧经济发展、生活水平的改善国际糖尿病联盟（IDF）2013年公布第六版“IDF糖尿病地图”据IDF统计，2013年全球糖尿病患病人数为3.82亿国际糖尿病联盟(IDF)公布的第六版“IDF糖尿病地图”显示：按照2007年流行病学数据计算，中国2013年糖尿病的患病人数为9840万，居全球首位。中国糖尿病的患病率为9.7%中国糖尿病患病率达11.6%2007-2008年2013年9月《中国成人糖尿病流行与控制现状》对中国18岁及以上成人进行的大型调查研究报道：中华医学会糖尿病学分会CDS对国内14个城镇20岁以上人群中的4万多人进行了调查：个体化关注控制高血糖以外的相关因素血糖的控制:降糖策略;越早越好心血管危险因素多项多中心临床研究的循证医学证据显示血糖控制的基本原则中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会循证医学专业委员会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会2010年9月糖尿病患者多重危险因素综合管理－生活方式管理－血压管理－微量白蛋白尿筛查与干预－血脂管理－抗血小板管理血压每下降10mmHg任意糖尿病相关终点风险降低12%BMJ.2000;321;412-419平均SBP（mmHg）110120130140150160170410.5410.5410.5所有糖尿病相关终点糖尿病相关死亡风险总死亡率SBP每降低10mmHg,风险降低12%SBP每降低10mmHg,风险降低17%SBP每降低10mmHg,风险降低12%HRHRHR23所医院4801UKPDS患者的前瞻性观察研究发现糖尿病患者预后与血压密切相关UKPDS降低血压可显著减少糖尿病患者心脑血管事件被众多医学证据所证明中华医学会内分泌学分会2012年1血压管理目的：最大程度减少远期心脑血管事件发病率和死亡率2强调降压治疗,重点从“越低越好”的治疗到“越早越好”我国糖尿病患者高血压治疗策略和原则2012中国糖尿病患者血压管理专家共识提出：中华内分泌代谢杂志.2012;8(28):614-618降压治疗的时机和目标降压治疗的四项原则糖尿病患者血压管理所有血压≥140/90mmHg的2型糖尿病患者均应：在改善生活方式的同时，积极启动降压药物治疗糖尿病合并高血压的靶目标值的讨论2005年—2010年2012年2013年从2005年—2010年看：糖尿病伴高血压强调严格的治疗目标2005年中国高血压防治指南2007ESH/ESC（国际心脏和高血压学会）指南2007NKF（国际肾脏基金会）指南2008ASH（美国高血压协会）指南2010ADA（美国糖尿病协会）指南降压目标值130/80mmHg糖尿病研究ACCORDVADTADVANCE强化血糖控制与糖尿病血管转归控制糖尿病患者心血管危险因素美国退伍军人糖尿病研究国际多中心临床研究2008年以来,多项大型循证医学研究报告相继发表强化血糖控制为主要手段,预设的HbA1c靶目标值分别为小于6.5%、6.0%和6.0%,期望通过强化降糖达标来证明是否能给病程相对较长或有心血管并发症的2型糖尿病患者带来心血管益处。IntensiveEvents(%/yr)StandardEvents(%/yr)HR(95%CI)PPrimary208(1.87)237(2.09)0.89(0.73-1.07)0.20TotalMortality150(1.28)144(1.19)1.07(0.85-1.35)0.55CardiovascularDeaths60(0.52)58(0.49)1.06(0.74-1.52)0.74NonfatalMI126(1.13)146(1.28)0.87(0.68-1.10)0.25ACCORD研究强化降压未显著降低主要复合终点事件降压治疗后两组血压平均水平标准降压133.5mmHgvs.强化降压119.3mmHg,=14.2mmHg研究发现：强化降压(收缩压120mmHg)较之常规降压患者未进一步获益,强化治疗增加了总体死亡率,因此提前终止了研究IntensiveEvents(%/yr)StandardEvents(%/yr)HR(95%CI)PNonfatalStroke34(0.30)55(0.47)0.63(0.41-0.97)0.03TotalStroke36(0.32)62(0.53)0.59(0.39-0.89)0.01ACCORD研究强化降压未显著降低主要复合终点事件但更有效卒中风险降压治疗后两组血压平均水平标准降压133.5mmHgvs.强化降压119.3mmHg,=14.2mmHg对其二级终点进一步分析显示强化降压组患者卒中发生率显著降低。考虑到我国人群卒中发生率显著高于欧美国家,因此严格控制血压水平,降低卒中致残致死率对于我国2型糖尿病患者具有更为重要的意义。ACCORD降压分支研究带来了对降压目标的新思考常规降压强化降压2012中国糖尿病患者血压管理专家共识：提出我国糖尿病患者血压“分层管理”血压目标值个体化中华内分泌代谢杂志.2012;8(28):614-618对于高龄(65岁以上)、健康状况较差、已发生靶器官损害甚或伴严重冠心病患者：收缩压达标130mmHg2012年我国糖尿病患者血压分层管理1对于糖尿病病史较短、一般健康状况良好、无明显大血管病变且较为年轻的患者：130/80mmHg3合并急性脑卒中若不伴严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病等情况的患者：早期不主张积极降压4合并慢性肾病的患者：130/80mmHg；尿蛋白≥1g/d：125/75mmHg；透析：135/90mmHg5妊娠糖尿病患者：110~129/65~79mmHg2中华内分泌代谢杂志.2012;8(28):614-6182013年中国2型糖尿病综合控制目标检测指标目标值血糖*（mmol/L）空腹4.4–7.0非空腹≤10.0HbA1c（%）7.0血压（mmHg）140/80TC（mmol/L）＜4.5HDL-C（mmol/L）男性1.0女性1.3TG（mmol/l）1.5LDL-C（mmol/l）未合并冠心病2.6合并冠心病1.8注*：毛细血管血糖中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿BPBPBPBP代谢综合征血脂异常高血压LVHIMT微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病MI卒中CHFESRD心绞痛TIA跛行蛋白尿中度肾病糖尿病亚临床器官损害危险因素临床疾病心血管事件死亡Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113糖尿病患者血压达标越早，获益越大早期控制血压达标，临床获益最大化糖尿病患者血压管理糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识降压药物治疗的四项原则小剂量开始优选长效制剂联合用药个体化原则共识对于降压药物选择的建议肾素-血管紧张素系统抑制剂：ARB和ACEI－基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗糖尿病伴高血压的基石药物－ARB/ACEI不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等，因而被推荐为糖尿病伴高血压患者的首选降压药物糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识共识对于降压药物选择的建议CCB－长效CCB具有可靠的降压效果和靶器官保护作用，且对糖代谢无不良影响－可用作不能耐受ARB/ACEI治疗的糖尿病伴高血压患者的首选药物，或在单用ARB/ACEI治疗血压不能达标时与之联合应用利尿剂－不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物－小剂量噻嗪类利尿剂(≤25mg)对糖代谢的影响甚微，联合应用ARB/ACEI+小剂量噻嗪类利尿剂可显著增进降压效果，提高血压达标率，降低低血钾发生率糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识共识对于降压药物选择的建议-受体阻滞剂－不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物－对于存在交感张力增高、心动过速、冠心病和心力衰竭的患者，可考虑在ARB/ACEI的治疗基础上联合应用-受体阻滞剂－不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物－对于应用ARB/ACEI、CCB和利尿剂治疗后血压仍不能达标的2型糖尿病患者，可以考虑联合应用此类药物糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识ARB/ACEI+CCB2012ADA糖尿病指南：◆为使血压达标一般需联用多种药物(使用≥2种药物的最大剂量)。2012中国糖尿病患者血压管理专家共识：ARB/ACEI联合CCB治疗糖尿病高血压患者需联合治疗•机制互补，增强降压疗效，减少不良反应•保护靶器官•有利于改善血管内皮功能,降压的同时还应关注血管风险，早期干预血管病变。降压目的是降低心血管事件和死亡建议所有特定年龄段的男（40岁以上）、女（50岁以上）均应进行一次完整的心血管风险评估指南中明确提出IMT、PWV等多项指标可作为心血管事件的独立预测因素EuropeanGuidelinesonCVDpreventioninClinicalPractice2012.2012年5月3日欧洲心脏病学会（ESC）最新公布心血管疾病预防指南2012ESC心血管疾病预防指南：应重视心血管风险评估2010版中国高血压防治指南强调：血管指标是独立于血压的心血管事件预测因素颈动脉内中膜厚度（IMT）和粥样斑块可独立于血压水平预测心血管事件脉搏波传导速度（PWV）增快是心血管事件的独立预测因素IMT内中膜厚度的五分位数颈动脉IMT是心脑血管事件的重要指标脑卒中的发生与颈动脉内中膜厚度(CIMT)密切相关每千人年心梗或卒中比率（%）NewEnglandJournalofMedicine,1999;340:14-22LauraTripkovic,KathrynHart.SummerMeeting30June–3July2008PWV可以反映血管内皮及动脉僵硬度的变化测量PWVPWV•PWV可评估大动脉的弹性及硬度，是心血管事件的独立危险因素•PWV(m/s)=L/t（两个压力记录部位之间脉搏波传导距离/传导时间）•PWV反映测量两点间的动脉节段弹性，动脉弹性降低，则PWV增加颈-股PWV肱-踝PWV小结注重降压时机、遵循降压目标，进行早期管理。采用小剂量、联合降压治疗和个体化治疗方案，降压的同时还应关注血管风险，早期干预血管病变。降压目的是降低心血管事件和死亡。糖尿病血压管理Thankyou!