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肩凝证(肩关节周围炎)中医临床路径路径说明:本路径适合于西医诊断为肩关节周围炎的粘连前期、粘连期患者。一、肩凝证(肩关节周围炎)中医临床路径标准门诊流程(一)适用对象中医诊断:第一诊断为肩凝证(TCD编码:BNV262)西医诊断:第一诊断为肩关节周围炎(ICD-10编码:M75.011)(二)诊断依据。1.疾病诊断中医诊断标准:肩周炎,全称为肩关节周围炎,发病年龄大多40岁以上,女性发病率略高于男性,且多见于体力劳动者。由于50岁左右的人易患此病,所以本病又称为五十肩。肩周炎祖国医学称之为“漏肩风”、“冻结肩”、“五十肩”、“肩凝证”等,是以肩关节疼痛为主,先呈阵发性酸痛,继之发生运动障碍的一种常见病、多发病。诊断标准:(1)慢性劳损,外伤筋骨,气血不足复感受风寒湿邪所致。(2)好发年龄在50岁左右,女性发病率高于男性,右肩多于左肩,多见于体力劳动者,多为慢性发病。(3)肩周疼痛,以夜间为甚,常因天气变化及劳累而诱发,肩关节活动功能障碍。(4)肩部肌肉萎缩,肩前、后、外侧均有压痛,外展功能受限明显,出现典型的扛肩现象。(5)线检查多为阴性,病程久者可见骨质疏松。西医诊断标准:肩关节周围炎,简称肩周炎,是肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊等软组织损伤、退变而引起的关节囊和关节周围软组织的一种慢性无菌性炎症。它的临床表现为起病缓慢,病程较长,病程一般在1年以内,较长者可达到1-2年。诊断标准:(1)肩部疼痛:起初时肩部呈阵发性疼痛,多数为慢性发作,以后疼痛逐渐加剧或顿痛,或刀割样痛,且呈持续性,气候变化或劳累后,常使疼痛加重,疼痛可向颈项及上肢(特别是肘部)扩散。(2)肩关节活动受限:肩关节向各方向活动均可受限,以外展、上举、内外旋更为明显。(3)怕冷:患肩怕冷,不少患者终年用棉垫包肩,即使在暑天,肩部也不敢吹风。(4)压痛:多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点,压痛点多在肱二头肌长头腱沟。肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。(5)肌肉痉挛与萎缩:三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛,晚期可发生废用性肌萎缩,出现肩峰突起,上举不便,后弯不利等典型症状。(6)X线及化验室检查:常规摄片,大多正常,后期部分患者可见骨质疏松,但无骨质破坏,可在肩峰下见到钙化阴影。实验室检查多正常。年龄较大或病程较长者,X线平片可见到肩部骨质疏松,或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。2.疾病分期(1)粘连前期:肩周部疼痛,肩关节功能活动正常或轻度受限。(2)粘连期:肩痛较轻,酸重不适,肩关节功能活动受限严重。(3)恢复期:疼痛改善,肩关节功能活动改善。3.证候诊断肩凝证(肩关节周围炎)临床常见证候:风寒湿痹:肩部串痛,遇风寒痛增,得温痛缓,畏风恶寒,或肩部有沉重感。舌质淡,苔薄白或腻,脉弦滑或弦紧。气滞血瘀型:肩部肿胀,疼痛拒按,以夜间为甚。舌质暗或有瘀斑,舌苔白或薄黄,脉弦或细涩。气血亏虚型:肩部酸痛,劳累后疼痛加重,伴头晕目眩,气短懒言,心悸失眠,四肢乏力。舌质淡,苔少或白,脉细弱或沉。(三)治疗方案的选择1.诊断明确,第一诊断为肩凝证(肩关节周围炎)。2.患者适合并接受中医治疗。(四)标准治疗时间为≤20天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合肩凝证(TCD编码为:BNV262)和肩关节周围炎(ICD-10编码为:M75.011)。2.疾病分期属于粘连前期、粘连期者。3.患者同时具有其他疾病,但在治疗期间无需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。4.肩部骨折未愈合者,不进入本路径。(六)检查项目1.必需的检查项目(1)血常规、尿常规、便常规(2)肝肾功能、电解质、血糖、风湿(3)胸片、心电图(4)肩关节X线检查2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如肩关节CT等。(七)治疗方法1.传统推拿手法治疗:(1)初期○1取坐位,立其患侧,一手拉其上肢往上抬,另一手用扌衮法或一指禅法推施于肩关节周围,约5分钟。○2取坐位,家人用拇指端点按肩中俞、肩外俞(臑俞、肩髃、肩贞、天宗穴各1分钟,以有酸胀感为度。(2)粘连期除使用上述两法外,再选择下列按摩疗法:○1取坐位,用双手抱托其肘部作内收、外展、上举、后伸等被动动作,反复进行2分钟。○2取坐位,站其患侧,外展其上肢,以其肩关节为轴作环状旋转运动,顺时针、逆时针各30次,幅度逐渐加大。○3取坐位,立于患肢侧,略下蹲,将患肢伸直搭于自己肩上,双手抱病肩,两手拇指按于腋下部,其余四指相交于肩上,来回旋转揉动三角肌、腋下诸肌、大圆肌、胸大肌、胸小肌外侧端,并慢慢上抬患臂,每次3分钟。○4患者粘连明显,经治疗无明显改善者,可送手术室局麻下行肩关节手法松解术。2、针灸疗法(1)毫针法处方:肩井、肩隅、肩前、肩贞、大椎、曲池、外关、腕骨、阿是穴操作:操作后留针15~20分钟,每日或隔日一次,10次为一疗程。(2)炙法:处方:肩井、肩隅、肩前、肩贞、阿是穴每次15~20分钟,每日一次,10次为一疗程(3)芒针:取肩髃透承山、肩贞透极泉、条口透丰隆等。肩不能抬举者可局部多向透刺,使肩能抬举。(4)耳针:取肩、肩关节、锁骨、神门、对应点等。每次选3-4个穴位,毫针强刺激,留针30分钟,也可王不留行籽按压。(5)电针:取肩髃、肩髎、肩前、天宗、曲池、外关等,每次选2-4穴,接通电针,早期用连续波,后期用断续波刺激10-15分钟。3.辨证选择口服中药汤剂或中成药(1)、风寒湿痹主症:肩部串痛,遇风寒痛增,得温痛缓,畏风恶寒,或肩部有沉重感,得温减轻,夜间及受寒后疼痛明显,舌质淡,苔薄白或腻,脉弦滑或弦紧。治则:祛风散寒,通经除痹方用乌头汤加减,药物如下:羌活12麻黄10桂心6秦艽12当归10川芎12炙甘草5海风藤30桑枝15白芍20乌头6黄芪20用法:每日一剂,温服,可加服大活络丸一粒中成药针剂使用:予红花针20ml加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴,日1次,持续5到10天。(2)、气滞血瘀型:主症:肩部肿胀,疼痛拒按,以夜间为甚,肩关节活动受限,肩关节间隙广泛压痛,肩关节外展上举、外旋、后伸、后背上抬动作受限,严重者不能做脱衣、梳头、洗脸等动作舌质暗或有瘀斑,舌苔白或薄黄,脉弦或细涩。治则:活血化瘀,行气止痛方用桃红四物汤加减,药物如下:桃仁15红花6川芎10当归10赤芍15乳香10没药12五灵脂15香附10制草乌10郁金10三七粉6鸡血藤30用法:每日1~2剂,水煎温服。中成药针剂使用:予红花针20ml加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴,日1次,持续5到10天。(3)、气血亏虚型主证:肩部酸痛,劳累后疼痛加重,怕冷,肩部肌肉发僵或拘挛,并可有肩背部酸痛,上肢无力,屈伸不灵,神疲乏力,严重见全身发紧或肌块麻木等,伴头晕目眩,气短懒言,心悸失眠,四肢乏力。舌质淡,苔少或白,脉细弱或沉。治则:益气养血,祛风散寒方用八珍汤加减,药物如下:黄芪60桂枝15白芍25熟地15川芎10甘草5党参20当归10白术15茯苓15用法:每日一剂,温服中成药针剂使用:予参麦针100ml加入0.9%NS100ml或5%GS100ml中静滴,日1次,持续5到10天,酌情加用活血药物静滴,如银杏达莫针、葛根素粉针。或予参芎葡萄糖注射液100ml静滴,日2次,持续5到10天4.康复疗法(1)急性期或早期最好对病肩采取一些固定和镇痛的措施,以解除病人疼痛,如用三角巾悬吊,并对病肩做热敷、理疗或封闭等治疗。(2)慢性期主要表现为肩关节功能障碍。这时以功能锻炼和按摩为主,配合理疗进行治疗。肩周炎康复治疗的方法主要是医疗体操:○1体操练习:双手握住体操棒,在体前,手臂伸直,然后反复用力向上举,尽量向头后部延伸;在体后,双手握棒,用力向上举。○2手指爬墙练习:侧面或前面站立,抬起患炎侧的前臂,以食指和中指贴墙,然后沿墙向上慢慢作爬墙式运动。○3患侧手臂上举,反复摸后脑勺;病侧手于体后,上抬摸背部。如果患侧手臂活动不便,可用健侧手帮助患侧手上抬。5、其他疗法:拔罐拔罐治疗肩周炎常选用的穴位有:肩井、肩隅、肩前、肩贞、天宗等穴位。每次选两个穴位,交替使用。低频脉冲电治疗,每日1次,10天为1疗程。微波速效治疗:功率50~70W,时间每次30分,日一次,10次为一疗程中药薰药治疗小针刀治疗(八)完成路径标准1.肩部疼痛改善,视觉模拟评分≤2分。2.肩关节活动度改善,肩关节活动功能达到≥4级。(九)疗效评价标准治愈:肩部疼痛活动受限症状消失或大部消失,对日常生活无明显影响。好转:肩部疼痛及活动受限部分消失,对大部分日常生活无影响。无效:症状体征无好转或加重者(十)有无变异及原因分析1.治疗期间合并其他疾病,需要其他特殊治疗,退出本路径。2.因患者及家属意愿而影响本路径的执行,退出本路径。肩痹临床治疗路径姓名性别年龄住院号执行人时期入院第1天时间年月日入院途径□急诊□门诊□转科□转院目标初步诊断评估病情选择治疗方案辅助检查必查:□三大常规□生化□EKG□肩关节正侧位X片可查:□肩关节穿胸位□户关节CT□胸片评估疾病轻重度:□轻度□中度□重度鉴别诊断排除:□肩关节创伤□肱二头肌长头肌腱炎□冈上肌腱炎□肩关节半脱位□肩部骨病(如骨关节结核、化脓性关节炎、肱骨上段骨肿瘤等疾病)□肱骨大结节撕脱性骨折□其它诊断西医分型:□初期(疼痛期)□中期(粘连期)□后期(凝结期)中医诊断:□肩痹中医分型:□风寒型□瘀滞型□气血亏虚饮食□普食□低盐□低脂□低糖□其他:护理□体位□病室环境□病情观察□安全措施监测□T□P□R□BP一般治疗□血压管理□血糖管理□血脂管理□其他:理疗□低周波□中频超声□微波□TDP□干拢电治疗中药外治□药熨□中药熏蒸□中药外敷□中药离子导入□膏药外贴针灸治疗□体针:肩髃、肩贞、极泉下、臂臑、曲池、外关□腹针□平衡针□浮针□手针□足针□头针□温针□艾灸□火罐□穴位注射□其他:手法治疗□肩周炎推拿治疗□摇肩法□臂丛麻醉下手法松解□射频热凝消融术:其它□小针刀治疗□神经沟阻滞治疗中药偏寒类证:□血塞通针□红花针□疏风活络片□活血止痛片偏虚类证:□鹿瓜多肽针□当归针□复方风湿宁针汤剂:□风寒型:乌头汤加味、□瘀滞型:四物汤加味□气血亏虚:八珍汤西药必要时:1、消炎镇痛药:□双氯芬酸钠□吲哚美辛□吡罗昔康□尼美舒利□扶他林;□曲马多2、营养神经类□甲钴胺□VITB12会诊必要时:□骨科□风湿科□内科□其他:变异原因:处理;健康教育□病人□家属□疾病进展教育□诊断检查教育□治疗教育监察护士长:医疗组长:肩痹临床治疗路径姓名性别年龄住院号执行人时期入院第2天时间年月日目标记录最初诊断实验结果、开始进一步治疗辅助检查必查□风湿六项□凝血组合□尿常规□大便常规□胸片可查□B超评估病情转归:□改善不明显□好转□加重饮食□普食□低盐□低脂□低糖□其他:护理□体位□病室环境□病情观察□安全措施监测□T□P□R□BP一般治疗□血压管理□血糖管理□血脂管理□其他:理疗□低周波□中频超声□微波□TDP□干拢电治疗中药外治□药熨□中药熏蒸□中药外敷□中药离子导入□膏药外贴针灸治疗□体针:肩髃、肩贞、极泉下、臂臑、曲池、外关□腹针□平衡针□浮针□手针□足针□头针□温针□艾灸□火罐□穴位注射□其他:手法治疗□肩周炎推拿治疗□摇肩法□臂丛麻醉下手法松解□射频热凝消融术:其它□小针刀治疗□神经沟阻滞治疗中药偏寒类证:□血塞通针□红花针□疏风活络片□活血止痛片偏虚类证:□鹿瓜多肽针□当归针□复方风湿宁针汤剂:□风寒型:乌头汤加味、□瘀滞型:四物汤加味□气血亏虚:八珍汤西药必要时:1、消炎镇痛药:□双氯芬酸钠□吲哚美辛□吡罗昔康□尼美舒利□扶他林;□曲马多2、营养神经类□甲钴胺□VITB12会诊必要时:□骨科□风湿科□内科□其他:变异原因:处理;健康教育□病人□家属□疾病进展教育□诊断检查教育□治疗教育监察护士长:医疗组长:肩痹临床治疗路径姓名性别年龄住院号执行人时期入院第3天时间年月日目标记录特殊检查结果、继续进一步治疗评估病情转归:□改善不明显□好转□加重饮食□普食□低盐□低脂□低糖□其他:护理□体位□病室环境□病情观察□安全措施监测□T□P□R
本文标题:肩周炎临床路径
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