94流行性乙型脑炎

流行性乙型脑炎EpidemicencephalitisB泰山医学院附属医院感染科流行性乙型脑炎，简称乙脑，是由乙脑病毒经蚊虫叮咬而传播的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病，发生于夏秋季，儿童多见。临床上以高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭、脑膜刺激征及病理反射征为主要特征。病原学乙脑病毒属虫媒病毒乙组的黄病毒科第1亚群，呈球形，直径40-50nm，核心为单股正链RNA，外包以膜蛋白和外膜蛋白。E蛋白（抗原决定簇）多种生物学活性。病毒抵抗力弱（消毒剂）不耐热。但耐低温和干燥。为嗜神经病毒，在细胞质内增值。乙脑病毒抗原性稳定，较少变异。人或动物感染病毒后可产生补体结合抗体、中和抗体及血凝抑制抗体。流行病学传染源包括家畜、家禽和鸟类；其中猪（特别是幼猪）是主要传染源，人不是重要传染源（病毒血症期5天）传播途径蚊子是主要传播媒介，三带喙库蚊为主,蚊体内病毒能经卵传代越冬，可成为病毒的长期储存宿主。流行病学易感者普遍易感，多为隐性感染1：300~2000。感染后免疫力持久。10岁以下（2~6岁）儿童多见(80%)。成人因隐形感染获得免疫力。流行病学特征有严格季节性，集中于7、8、9月(80%~90%)，但由于地理环境与气候不同，华南地区的流行高峰在6～7月，华北地区在7～8月，而东北地区则在8～9月，均与蚊虫密度曲线相一致。发病特点：农村城市；高度分散性；隐性病例﹥显性病例。ThedistributionofJ.EinAsia发病机制发病与否，取决于病毒的数量，毒力和机体的免疫功能，绝大多数感染者不发病，呈隐性感染。当侵入病毒量多、毒力强、机体免疫功能又不足，则病毒继续繁殖，经血行散布全身。感染乙脑病毒的蚊虫叮咬人体后，病毒先在局部组织细胞和淋巴结、以及血管内皮细胞内增殖，不断侵入血流，形成病毒血症。由于病毒有嗜神经性故能突破血脑屏障侵入中枢神经系统，尤在血脑屏障低下时或脑实质已有病毒者易诱发本病。发病机制蚊子叮咬，病毒进入人体单核吞噬细胞繁殖血流进入血脑屏障脑炎病毒血症病毒数量与毒力人体免疫力病理解剖改变引起脑实质广泛病变，以大脑皮质、脑干及基底核的病变最为明显；脑桥、小脑和延髓次之，脊髓病变最轻。基本病变：①血管内皮细胞损害，可见脑膜与脑实质小血管扩张、充血、出血及血栓形成，血管周围套式细胞浸润；②神经细胞变性坏死，液化溶解后形成大小不等的筛状软化灶；③局部胶质细胞增生，形成胶质小结。部分患者脑水肿严重，颅内压升高或进一步导致脑疝。病理解剖改变大脑皮层、间脑、中脑最严重神经细胞病变:变性、肿胀、坏死细胞浸润和胶质细胞增生“血管套”血管病变—脑水肿脑组织内有多发性镂空软化灶胶质小结脑血管周围大量淋巴细胞浸润(血管淋巴套)血管淋巴套脑组织软化灶:椭圆形染色浅淡区,结构疏松呈网状小脑蒲肯野细胞内有一圆形、嗜酸性的病毒包涵体临床特征根据病程分为四期:（一）初期（二）极期（三）恢复期（四）后遗症根据病情轻重，分为四型:1.轻型2.普通型3.重型4.暴发型临床表现潜伏期4-21天，平均10-14天1、初期1~3天急起发热，头痛，恶心、呕吐、嗜睡，可有颈强直及抽搐、神志淡漠等神经系统表现。临床特征2、极期历经4~10天1.持续高热：100%发热，7~10天或达3周,伴剧烈头痛、喷射性呕吐。2.意识障碍：发生率50-90%烦躁→嗜睡→昏睡→浅昏迷→深昏迷3.惊厥：发生率40-60%。高热,脑实质炎症及脑水肿所致,呈局部或全身抽搐，多伴意识障碍，持续时间与程度各异。临床特征呼吸衰竭发生率15%-40%中枢性为主—呼吸节律不均和幅度不均，如双吸叹息样呼吸、潮式呼吸等。外周性呼衰竭—先快后慢，呼吸减弱，但呼吸节律整齐神经系统症状与体征脑膜刺激征阳性；瞳孔大小和形态变化，锥体束病理反射征阳性，瘫痪；植物神经功能紊乱或颅神经受损；中枢性呼吸衰竭周围性呼吸衰竭原因：延髓呼吸中枢损害呼吸道分泌物阻塞（窒息）或呼吸中枢受压迫肺部继发感染(脑疝、脑水肿)呼吸肌麻痹表现：意识障碍加深呼吸困难、吸气性三凹征呼吸节律改变紫绀（缺氧）瞳孔改变肺部体征（颞叶钩回疝、枕骨大孔疝）高热搐抽呼吸衰竭临床特征3、恢复期多2周内完全恢复重者(5%~20%)可有神志迟钝、痴呆、失语、多汗、瘫痪等恢复期症状，积极治疗下6月内不恢复为后遗症。临床特征4、后遗症期积极治疗下6月内不恢复为后遗期,5%~20%见于高热、昏迷、抽搐等重症患者。神经系统后遗症常见者有失语，其次有肢体强直性瘫痪、扭转痉挛、挛缩畸形、吞咽困难、舞蹈样运动和癫痫发作等。也可有植物神经功能失调，表现为多汗和中枢性发热等。精神方面的后遗症有痴呆、精神异常、性格改变和记忆力减退等。根据病情分型体温神志脑膜刺激征抽搐呼衰病程后遗症轻型39℃清不明显——1周—普通40℃浅昏有偶有—2周多无重型40℃昏迷明显反复±3周常有极重41℃深昏明显持续＋＋1周或存活者有3周严重后遗症1.轻型患者的神志始终清醒，但有不同程度的嗜睡，一般无抽搐（个别儿童患者因高热而惊厥）。体温在38～39℃之间，多数在1周内恢复，往往依靠脑脊液和血清学检查确诊。2.普通型有意识障碍如昏睡或浅昏迷，腹壁反射和提睾反射消失，可有短期的抽搐。体温一般在40℃左右，病程约10天，无后遗症。4.暴发型体温迅速上升，呈高热或过高热，伴有反复或持续强烈抽搐，于1～2日内出现深昏迷，有瞳孔变化、脑疝和中枢性呼吸衰竭等表现，如不及时抢救，常因呼吸衰竭而死亡。幸存者都有严重后遗症。3、实验室结果1.血象白细胞总数常在(10-20)×109/L，中性粒细胞在80%以上；在流行后其的少数轻型患者中，血象可在正常范围内。2.脑脊液呈无色透明，压力仅轻度增高，白细胞计数增加，在(50-500)×106/L，个别可高达1000×106/L以上。病初2-3天以中性粒细胞为主，以后则单核细胞增多。糖正常或偏高，蛋白质常轻度增高，氯化物正常。病初1-3天内，脑脊液检查在少数病例可呈阴性。实验室结果病原学检查：3.病毒分离：第一周内死亡患者脑组织(脑脊液、血)；用于回顾性诊断实验室结果4.血清学检查特异性IgM抗体测定：特异性IgM抗体在感染后4天即可出现，2-3周内达高峰，血或脑脊液中特异性IgM抗体在3周内阳性率达70%-90%，可作早期诊断，与血凝抑制试验同时测定，符合率可达95%。特异性IgM抗体测定：恢复期抗体滴度比急性期有4倍以上升高者有诊断价值。单克隆抗体反向血凝抑制试验：应用乙脑单克隆抗体致敏羊血球的反向被动血凝抑制试验，阳性率为83%，方法简便、快速，已有试剂盒商品供应，无需特殊设备。并发症支气管肺炎最为常见，因患者神志不清，呼吸道分泌物不易咳出，导致支气管肺炎和肺不张。其次有褥疮、肺不张、尿路感染和败血症等。诊断流行病学资料临床特点实验室检查鉴别诊断中毒性痢疾：常于发病24小时内出现高热、抽搐、昏迷、感染性休克，一般无脑膜刺激征。结核性脑膜炎，化脓性脑膜炎，流行性脑脊髓膜炎，其他病毒性脑膜炎或脑炎中毒型痢疾脑型与乙型脑炎的鉴别共同点：儿童多见，夏秋季节多见，发热、昏迷、惊厥不同点乙型脑炎发展较慢、休克极少见，脑脊液检查异常,乙脑特异性IgM+）；中毒性菌痢起病急，早期出现循环衰竭，感染性休克。采用直肠拭子或灌肠取便，镜检可见WBC、RBC、脓细胞。鉴别诊断流行病史临床表现压力外观WBC蛋白质糖氯化物细菌流脑冬春季皮肤瘀点脓样数千脑膜炎瘀斑奈瑟菌化脑原发病上万细菌结脑无季节缓起，微混，数十结核结核史有结核有薄膜或数百杆菌中毒症状乙脑夏秋季脑实质损清亮似结脑正常正常特异性害为主或微混IgM(+)治疗一般治疗对症治疗恢复期及后遗症处理一般治疗病人住院隔离，防蚊。昏迷护理。保护角膜。昏迷抽搐防护舌咬伤。水电解质平衡与能量供给。抗病毒治疗—无，可试用利巴韦林和干扰素。高热抽搐呼吸衰竭对症治疗互为因果，恶性循环，及时处理对症治疗高热：设法将体温控制在38℃左右。物理降温为主：冰枕、冰敷、醇浴或冰盐水灌肠；药物降温为辅：口服阿司匹林、或肛内给消炎痛等；亚冬眠：用于高热并抽搐频繁的患者，用氯丙嗪或异丙嗪各0.5-1.0mg/kg/次肌注，q4～6h一次，配合物理降温。3～5天。抑制呼吸，保持呼吸道通畅。惊厥与抽搐1、脑水肿—脱水，激素；2、呼吸道阻塞—吸痰、给氧、保持呼吸道通畅；3、高热—降温；4、脑实质损害—镇静剂，安定，亚冬眠疗法。苯巴比妥预防。呼吸衰竭1、脑水肿——脱水2、中枢性呼吸衰竭——呼吸兴奋剂洛贝林、尼可刹米3、改善微循环，减轻脑水肿——东莨菪碱、654-2、酚妥拉明4、保持呼吸道通畅，必要时切开或插管。恢复期及后遗症的治疗高压氧功能锻炼理疗、按摩、针灸、替疗。预防乙脑—搞好饲养场所环境卫生—防蚊、灭蚊—保护易感人群地鼠肾细胞灭活疫苗或地鼠肾细胞减毒活疫苗。抗体阳转率85%~100%，保护率60%~90%。10岁以下儿童及非流行区人员为主要接种对象。初种2次，0.5ml,隔1~2周。初入疫区进行初种。流行前一月完成接种。