食道癌护理查房

食道癌并心律失常护理查房肿瘤内二科王丽娜病例简介：患者男61岁于2011年8月份因进食梗阻就诊，行电子胃镜检查+病理诊断：食管下端鳞癌。8月19日在安医附院行“食管鳞癌根治术”，术后化疗。2013-12-16行主支气管支架置入术，术后行放疗。既往有反复发作房颤近1年。于2014-8-11再次入科，主诉：胸闷，活动时心悸，轮椅推入病房，测心率180次/分，脉搏130次/分，脉搏短促。急查血气分析示：动脉血氧分压22mmHg，二氧化碳分压47.8mmHg。血常规：WBC16.17×109/L，电解质：钠169mmol/L，氯89mmol/L，心电图示：心房扑动，心率180次/分，心房率375次/分，医嘱抗炎，强心利尿对症处理。目前患者呈浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应迟钝，BP112/62mmHg，R45次/分，心率145次/分，P125次/分，SPO257%，喉头痰鸣音重，全身皮肤湿冷，口唇，甲床紫绀，少尿，医嘱营养支持对症处理，心电监测30分钟/次，遵医嘱吸痰，吸出黄色脓痰，氧气8L/分持续面罩吸入。右前臂置浅静脉留置针，跌倒评分45分，压疮评分9分，上报护理部，加强安全防范，做好基础护理。护理诊断P1.气体交换受损P2.电解质紊乱P3.自理能力缺陷P4.清理呼吸道无效P5.心输出量减少P6.并发症：感染P7.潜在并发症：1.窒息2.猝死3.消化道出血4.皮肤完整性受损的危险P1.气体交换受损[相关因素]与肿瘤浸润肺组织气体交换面积减少有关[主要表现]胸闷气促呼吸困难[护理措施]1.保持呼吸道通畅，观察病人的呼吸节律、方式、深度。2.评估病人有无呼吸困难、缺氧；观察皮肤粘膜颜色的变化3.密切观察病人生命体征变化，15-30min巡视一次4.遵医嘱及时监测动脉血气，给予面罩吸氧，调节氧流量6-8L/min，取半卧位。P2.电解质紊乱[相关因素]与禁食，使用利尿剂有关[主要表现]静脉血指标异常降低[护理措施]1.遵医嘱纠正电解质紊乱2.准确记录24h出入量3.定期检测血清电解质4.必要时遵医嘱行鼻饲P3自理能力缺陷[相关因素]癌症晚期呈浅昏迷[主要表现]生活不能自理[护理措施]1.加强巡视，做好基础护理2.定时按摩肢体，促进血液循环，置肢体于功能位，防止肢体挛缩、变形3.提供便器，床上大小便4.专人陪护，床边加护栏，防止坠床5.给予静脉营养支持P4.清理呼吸道无效[相关因素]与昏迷后不能自主排痰有关[主要表现]痰液过多[护理措施]1.提供整洁舒适的环境，保持室内空气新鲜、洁净、温湿度适宜，22-24℃，50-60%2.床头备吸痰器，遵医嘱吸痰，观察痰液颜色性质量3.遵医嘱应用抗生素P5.心输出量减少[相关因素]心率异常，心律异常心肌缺血有关[主要表现]血压下降、晕厥、尿量减少、皮肤湿冷、脉搏细速或缓慢、烦躁不安[护理措施]1、严密观察病人的生命体征和心电图的变化2、观察病人末梢循环，限制钠盐摄入3、控制输液速度，及液体入量4、准确记录24小时出入量5、床头准备药物和抢救仪器P6.并发症：感染[相关因素]长期卧床，机体抵抗力差[主要表现]白细胞数值偏高，黄色脓痰[护理措施]1.评估病人痰液颜色、性质及量。2.密切观察生命体征的变化3.监测体温2次/日，并记录4.定期检测血象5.做好静脉留置针的护理6.保持口腔清洁，口腔护理Bid7.保持室内空气新鲜，定时开窗通风，减少探视8.遵医嘱应用抗生素P7⑴潜在并发症：窒息[相关因素]与痰液过多有关。[主要表现]表现为呼吸心跳骤停[护理措施]1.评估病人窒息的危险因素（痰液过多、舌根后坠），制订相应的急救护理措施2.监测病人的生命体征和排痰情况3.保持呼吸道通畅，遵医嘱吸痰4.床旁备抢救药品器械P7⑵潜在并发症：猝死[相关因素]既往有心律失常[主要表现]表现为呼吸心跳骤停[护理措施]1.心电监护，每小时测量生命体征，必要时随时测量2.建立静脉通路；备好纠正心律失常的药物及其他抢救药品，除颤器3.按医嘱正确给抗心律失常药物，静脉滴注应缓慢，静滴速度严格按医嘱执行，注意用药过程中及用药后的心律、HR、BP、P、R，意识，判断疗效和副作用；4.监测生命体征，皮肤颜色、温度、尿量、意识等有无改变5.监测血气分析，电解质及酸碱平衡情况，尤其注意有无低钾、低镁6.一旦发生室颤，心脏停搏，阿一斯等表现，应立即进行心肺脑复苏术P7⑶潜在并发症：消化道出血[相关因素]肿瘤侵犯组织器官[主要表现]呕血或便血[护理措施]1.密切监测患者生命体征变化2.评估病人有无消化道出血的症状和体征3.床旁备好各种抢救药品、器材4.加强巡视，如发现呕血、便血，立即通知医生配合抢救5.记录呕血、便血的量，性质，颜色P7⑷.皮肤完整性受损的危险[相关因素]与长期卧床，家属拒绝翻身有关[主要表现]病人受压处皮肤发红未破溃[护理措施]1.保持皮肤及床单位的清洁、干燥，勤擦洗、勤更换。2.加强巡视，协助翻身Q2h，建立翻身卡，避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。3.保证足够的营养摄入4.向家属说明重要性，拒绝翻身时，签字为证5.做好评估，上报护理部相关知识回顾心功能分级：Ⅰ病人表现为体力活动不受限制Ⅱ病人表现为活动轻度受限制，日常活动可引起气急、心悸Ⅲ病人表现为活动明显受限制，稍事活动即引起气急、心悸，有轻度脏器淤血体征Ⅳ病人表现为体力活动重度受限制，休息状态下也气急、心悸，有重度脏器淤血体征。心律失常（cardiacarrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。心律失常是十分常见的，许多疾病和药物都可引起和诱发心律失常在临床上各种心律失常可单独出现，也可同时出现，表现形式较为复杂。按发生原理按心率快慢起源异常传导异常快速型缓慢性窦房结心律失常异位心律失常窦速窦缓窦性心律不齐窦性停搏传导阻滞预激综合征被动性逸搏逸搏心律主动性期前收缩扑动、颤动阵发性心动过速窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞早搏、扑动、颤动、心动过速等病窦、窦缓、房室传导阻滞等心律失常的分类房扑与房颤房扑：具有不稳定性，可恢复窦性心律或进展为心房颤动。体格检查可见快速的颈静脉扑动。房颤：心脏听诊心率快慢不一，心音强弱不等，节律绝对不规整，同时可发现脉搏短绌，即在同一单位时间内，脉率少于心率。临床表现房扑：心慌、胸闷、运动耐量下降，若心室率不快，病人可无不适，当心室率超过150次/min时，可出现心绞痛和心力衰竭的症状房颤：心室率150次/分：病人可有心悸、胸闷、头晕、乏力、气促、心前区不适等症状。心室率极快者150次/分：可因心排出量降低而发生晕厥、急性肺水肿、心绞痛或休克。ECG特点：窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f波频率350～600次/分；R-R间隔绝对不规则，心室率约100-160次/分QRS波群形态一般正常房颤治疗要点房扑可用射频消融术根治。房颤首先去除诱发因素，控制心室率治疗，选用西地兰或洋地黄减慢心率，还可选择射频消融术。抗凝治疗：并发体循环栓塞是慢性房颤极重要的并发症，首选华法林。西地兰适应症：用于慢性心力衰竭、心房颤动和阵发性室上性心动过速注意事项：急性心肌炎慎用，心肌梗塞患者禁用禁忌症：1.不能与钙注射剂合用2.任何强心苷制剂中毒3.室速，室颤4.梗阻性肥厚型心肌病5.预激综合征伴房颤或房扑洋地黄中毒临床表现：1.胃肠道反应：通常为最早期表现，表现为恶心，呕吐食欲下降。其中首先出现的多为食欲下降，有时可有腹泻。2.神经系统症状：可有头晕，头痛，倦怠，神志改变，精神异常，黄视，绿视等。倦怠，嗜睡及神志改变可出现较早。3.心脏毒性反应：心脏毒性反应易引起临床医生重视并被识别，往往与此种毒性反应较为严重有关处理：立即停用强心苷，并停用排钾利尿剂及糖皮质激素，一般停药后胃肠道反应和神经系统反应可随时间延长而逐渐好转，呕吐严重可用胃复安肌注低钾症状：肌无力，四肢麻木，心衰，呼吸困难心律失常，腹胀，恶心，呕吐，肠麻痹补钾原则：禁止静脉推钾，见尿补钾，限制总量3-6g/d，控制浓度3g/L，控制速度20mmol/h以下为什么低钾时不能推西地兰•钾离子在细胞内占多，钠离子细胞外多•西地兰有抵制Na-K-ATP酶的作用•低钾时使用，会进一步使细胞缺钾，导致症状加重•尤其是心肌细胞，缺钾会导致更多的心律异常健康指导1.向病人及家属讲解心律失常的常见病因，诱因及防治知识2.积极治疗基础疾病，避免诱因3.饮食宜清淡，多食新鲜水果蔬菜，忌饱餐和刺激性食物，戒烟酒4.保持生活规律注意劳逸结合5.有晕厥史的病人避免从事危险工作，发生头晕，黑蒙不适时应立即平卧，以免因晕厥发作而摔伤6.嘱其多食纤维素丰富的食物，保持大便通畅7.遵医嘱使用抗心律失常药物，不可随意减量或换药8.教会病人自测脉搏的方法，交代家属发生紧急情况的处理措施，和锤击心前区的方法。谢谢！