医疗机构换证申请表

1批准文号：字（）第号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）法定代表人（主要负责人）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制2（一）申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）服务对象服务方式注册资金（资金）合计：合计：固定资金：固定资金：流动资金：流动资金：诊疗科目床位（牙椅）备注3（二）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字：年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日（盖章）4（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字：年月日审查（调查、核实）人员意见签字：年月日5（核准变更登记事项）登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准变更后登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日6（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准日期领证签字领证日期：联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注