二甲评审督导文件第一章

1第一章医院的功能和任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点评价要素检查方法依据1.1.1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。1.1.1.1(院办、医务科、护理部、信息科）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。5.至少有3名具有高级职称医师。6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。1.有医疗机构执业许可证正、副本。□有□无2.获得二级医院批准执业时间三年以上。□是□否3.有医疗机构上一轮等级医院评审通过文件。□有□无4.开放床位与工作人员之比1∶1.4~1.5。□是□否5.开放床位与病房护士之比1∶0.4。□是□否6.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。□是□否7、开放床位与卫生技术人员比例1:0.88□是□否8、手术室护士与手术台之比≥3:1□是□否9、各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师□是□否1.资料查阅：⑴查看医疗机构执业许可证正、副本。⑵查看医疗机构上一轮等级医院评审通过文件。⑶新申请或原评审等级变更的医疗机构需提交二级医院执业满三年证明。⑷查看医院床位与人员统计，计算相应比例。2评审标准评审要点评价要素检查方法依据设置标准。【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。4.平均住院日≤10天。5.保持适宜的床位使用率≤93%。6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。1.临床科室主任具有中级以上职称，且从事相关专业6年以上。□是□否2.护理人员中具有大专及以上学历者＞20%。□是□否3.平均住院日≤10天。□是□否4.床位使用率≤93%。□是□否5.有增加床位的申请记录。□有□无1.资料查阅：查看人事、统计等部门相关资料。【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。1、临床科室主任具有副高以上职称＞50%□是□否2.护理人员中具有大专及以上学历者＞30%。□是□否1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1(院办、医务科）主要承担常见病、多发病、部分疑难【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服1.有急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备。□有□无2.急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备齐全。□是□否3.急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备处于待用状态。□是□否4.有配置合理的技术梯队。⑴主任医师：副主任医师：主治医师：医师比为1∶3∶5∶7□是□否⑵护师以上人员占护理人员总数≥30%□是□否5.妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等能提供急诊急救服务。□是□否6.急诊科独立设置。□是□否7.急诊科分区（至少分两区）明确。□是□否1.实地访视：⑴急诊科、ICU、省级以上重点临床专科等科室的疑难重症诊疗情况。⑵实地查看重症医学床位的医疗单元。2.资料查阅：⑴到人事或主管部门了解技术梯队情况，查看统计资料。⑵查看重症医学科与重症医学床位设置与分布表及医院开放床位数⑶调取排班表（交接班本）卫生部《综合医院分级管理标准（试行草案）》《急诊科建设与管理指南（试行）》3评审标准评审要点评价要素检查方法依据病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）务。8.具有急危重症和疑难疾病的处置能力。□是□否9.重症医学床位数占医院总床位的2%□是□否10.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。□是□否3.抽查考核（操作）：随机抽查考核急诊处置操作。【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。2.且符合重症评估标准的患者≥30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。1.重症医学床位数占医院总床位的＞3%。□是□否2.符合重症收治标准的患者≥30%。□是□否3、医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务□是□否1.资料查阅：⑴重症医学科转出、转入标准（评分）⑵ICU收治病人总数，及其中符合转出、转入标准病人数。重症收治标准见《重症医学科建设与管理指南(试行)》【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。2.且符合重症评估标准的患者≥40%。1.重症医学床位数占医院总床位的≥5%。□是□否2.重症收治率≥40%。□是□否根据上述评审结果判定。1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.3.1（院办、医务科）临床科室诊疗科目设置、人员【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻1.二级甲等医院：≥300张。□是□否2.二级甲等医院每床建筑面积不少于平方米。□是□否3.病床每床净使用面积不少于平方米。□是□否4.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期二级医院评审时的层次。□是□否5.有前一年手术的前10位疾病顺位统计。□有□无6.有前一年住院的前10位疾病顺位统计。□有□无7.一级临床科室：⑴急诊科□有□无⑵ICU□有□无⑶内科□有□无⑷外科□有□无⑸妇产科□有□无⑹儿科□有□无⑺中医科或中西医结合科□有□无⑻耳鼻喉科□有□无⑼口腔科□有□无⑽眼科□有□无⑾皮肤科□有□无⑿精神卫生科（可选）□有□无1.资料查阅：⑴查看医疗机构执业许可证登记的诊疗科目设置。⑵查看前一年住院、手术前10位疾病顺位统计。⑶查看专业技术人员职称结构与科室分布。⑷查看前一周期医院评审相关文档。2.实地访视：现场查看病床净使用面积情况。4评审标准评审要点评价要素检查方法依据梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（详见附件1）醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。⒀麻醉科□有□无⒁康复科□有□无⒂感染科□有□无⒃疼痛科□有□无8.二级临床科室⑴内科：①心血管内科□有□无②呼吸内科□有□无③消化内科□有□无④神经内科□有□无⑤内分泌科□有□无⑥二甲另设3个以上专科、、□有□无⑵外科：①普外科□有□无②胸外科□有□无③神经外科□有□无④骨科□有□无⑤泌尿外科，□有□无⑥二甲另设2个以上专科、□有□无⑶妇产科①妇科□有□无②产科□有□无③计划生育专业组□有□无⑷儿科:①小儿内科□有□无②新生儿科□有□无⑸中医科：①中医综合□有□无②针灸科□有□无③推拿科□有□无【B】符合“C”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如1.有卫生行政部门批准的临床重点科室，内科一个、外科一个□有□无2科室设置齐全，无科室缺失□有□无1.资料查阅：查看卫生行政部门批文。5评审标准评审要点评价要素检查方法依据专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。【A】符合“B”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。1.有卫生行政部门批准的临床重点建设专科2个。□有□无1.资料查阅：查看卫生行政部门批文。1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.4.1（院办）医技科室服务能满足临床科室需要，项目置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级【C】1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。1.医技科室下列项目符合省级卫生行政部门标准：⑴科室设置□是□否⑵人员编制□是□否⑶设备设施□是□否⑷技术能力□是□否2.设置以下科室：⑴影像科□有□无⑵超声科□有□无⑶药剂科□有□无⑷检验科□有□无⑸病理科□有□无⑹输血科（血库）□有□无3.特殊诊疗科：⑴脑电图检查室□有□无⑵肌电图检查室□有□无⑶呼吸功能检查室□有□无⑷心电图检查室□有□无⑸内镜检查室□有□无⑹诊断核医学科□有□无⑺放射治疗科（可选）□有□无⑻医用氧舱（可选）□有□无4.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5％。□是□否1.资料查阅：查看相关资料。⑴医技科室设置名录、人员编制（含工资手册）、万元以上设备台账⑵人员岗位设置、职称结构和设备持证上岗资质证明。⑶医技科室提供诊疗服务项目名录、诊疗人次。2.实地访视：现场核查科室设置情况。《三级综合医院基本标准（征求意见稿）》【B】符合“C”，并1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。1.医技科室主任具有主治以上职称。□有□无2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理。□是□否3.医技科室实验室项目可完全实现资源共享。□是□否1.资料查阅：查看相关资料及卫生行政部门批文。2.实地访视：查看医院信息系统（电脑），了解资源共享情况。【A】符合“B”，并1本县、市的质控中心或重点专科。□有□无2..医技科室主任具有副高职称＞30%。□有□无1.资料查阅：查看卫生行政部门批文。6评审标准评审要点评价要素检查方法依据医院标准。（详见附件2）1.本县、市的质控中心或重点专科。2.医技科室主任具有副高职称＞30%。二、医院规范的内部管理机制评审标准评审要点评价要素检查方法依据1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1（院办、医务科、信息科、防保科）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。⑴各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。⑵完成边远地区医疗服务援助项目。⑶开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。⑷其他项目。1.以下各项内容能够体现公益性：⑴医院文化建设□是□否⑵服务宗旨□是□否⑶院训□是□否⑷发展规划□是