溶血性贫血

溶血性贫血【概述】正常情况下，红细胞的寿命约为120d，自然消亡的红细胞数与新生成的红细胞数平衡，使红细胞的总量保持恒定。病理状态下，红细胞的寿命缩短，红细胞过多、过早被破坏，称之为溶血。溶血并不一定出现贫血，因为正常骨髓生成红细胞的代偿能力很强，在溶血情况下，其生成红细胞的效率可增加到原有的8~15倍，可以补偿过早消亡的红细胞，而不出现贫血，称之为代偿性溶血。红细胞的破坏过速、过多，超过代偿能力所发生的贫血称之为溶血性贫血（hemolyticanemia，简称溶贫）。红细胞消亡方式主要分为两种：一是在血液循环中破坏，血红蛋白直接释放入血浆，称血管内溶血或细胞外溶血。正常衰老红细胞中有10％~20％以此种方式破坏；二是由于红细胞表面的变化，被肝和脾的巨噬细胞辨认捕捉，在巨噬细胞内破坏，称血管外溶血或细胞内溶血。正常衰老的红细胞中有80％~90％以此种方式破坏。临床实践中常见到的重型溶血病常常两种方式兼而有之，但有所侧重。红细胞在骨髓生成过程中即被破坏，称之为原位溶血或无效红细胞生成，正常情况下原位溶血不超过红细胞生成的10％。【病因与发病机制】溶血性贫血是一组发病原因和机制复杂的疾病，一般将其分为两大类；即红细胞本身缺陷和红细胞外因素（表15-1）。除阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）之外，所有红细胞内在缺陷都属先天性，而绝大多数红细胞外因素者属后天获得性。有些情况是在红细胞内在缺陷的基础上又有外界因素诱发溶血。溶血性贫血的发病率，国内目前尚无确切统计。据一些地区门诊或住院病例统计，溶血性贫血约占同期贫血病人中的10％~15％。1975年日本调查溶血性贫血的总发病率为1.03~3.66/10万，其中遗传性溶血性贫血病占55％。不同的溶血病在不同地区和不同民族中发生率不同。如镰状细胞贫血、异形红细胞增多症主要见于黑人。国内报道南方地区以遗传性溶血病多见，北方地区以获得性溶血性贫血多见。【诊断要点】诊断要点概述溶血性贫血的诊断主要包括2部分：1．确定是否存在溶血（见有关实验室检查）。2．属何种原因所致，即病因诊断（见溶血病有关部分）。但在临床确定诊断时，有些难以肯定，必须加以分析。如：①血管内溶血和血管外溶血常不同程度同时存在，如细胞外某种因素使红细胞一部分在血管内破坏，另一部分遭受损伤的红细胞膜尚完整，未在血管内破坏，而被吞噬细胞辨认而吞噬。红细胞本身缺陷的红细胞如严重影响膜的结构，在循环中遭受某些强力挤压，也可在血管内破坏。有人观察到吞噬细胞吞噬的红细胞可再吐出。这种红细胞在血管中破碎。此外，吞噬细胞所吞噬红细胞的血红蛋白未经降解进入血液中，因此有时血管内溶血与血管外溶血很难截然区分。②溶血性黄疸应以血清间接胆红素为主，但有时因长期慢性溶血，使肝细胞所承受处理胆红素的负担过重，排泄不及时，或贫血影响肝分泌功能，或由于胆红素过多淤滞于微细胆管，可使血中直接胆红素也有所增高，需与先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏的体质性黄疸相鉴别。③溶血病诊断明确后，还应鉴别是原发性还是继发性。如慢性淋巴细胞白血病可继发自身免疫性溶血。此外，也有两种溶血病共存，如在我国华南地区可见G-6-PD缺乏与珠蛋白生成障碍性贫血同时存在的病例。还应注意与原发病的关系，如药物性溶血和感染或其他诱因所致的溶血，须注意是否在某些遗传性溶血（如G-6-PD缺乏）的基础上发生。④须了解各项实验室检查的意义，可能出现假阳性和假阴性的原因。切不可对临床高度怀疑的病例，因一项筛选实验阴性而加以否定，必须全面分析。临床表现根据溶血性贫血发生的缓急和溶血性贫血发生的场所（血管内或血管外）不同，除一般贫血症状外，急性溶血性贫血可突然发病，出现腰背痛、胸闷、头痛、发热，也可寒战，进一步出现周围循环衰竭、无尿或少尿，进而急性肾功能衰竭。慢性溶血起病缓慢，上述症状轻或不明显，但病程中可因某种诱因使病情加重，酷似急性溶血。溶血性贫血常有不同程度肝脾肿大，黄疸（急性者尤为明显）。慢性溶血性贫血可伴有胆石症，起病于婴幼儿时期可有骨骼改变。此外不同的溶血性贫血可有不同的临床表现。实验室检查实验室检查主要分为2部分：1．红细胞破坏过多的直接证据如血浆游离血红蛋白增高，间接胆红素增多，结合珠蛋白减低，血红蛋白尿及红细胞寿命缩短等。2．红细胞破坏增多的间接证据如骨髓红系代偿性增生：表现为红系明显增生，粒红比例减低或倒置。红细胞形态异常，有红细胞生成代偿性增快的表现，如红细胞大小不等，红细胞多染性，有Howell-Jolly小体。有些形态改变可提供病因诊断的线索，如球形红细胞增多，见于遗传性球形红细胞增多症和自身免疫性溶血性贫血温抗体型；靶形红细胞增多症，多见于珠蛋白生成障碍性贫血、肝病等；红细胞碎片提示红细胞有机械性损伤，如人工心脏瓣膜所致溶血、微血管病性溶血性贫血及弥散性血管内凝血等；镰状形或新月形红细胞增多，见于镰状细胞性贫血；如在同一张血片中见新月形和低色素性靶形红细胞增多，提示有可能为镰状细胞和β珠蛋白生成障碍性贫血双重杂合子的疾病；杯形红细胞、椭圆形红细胞及带刺红细胞等均可提供诊断参考。网织红细胞增多，反应骨髓红系造血旺盛，但网织红细胞一般以百分比表示，但因红细胞绝对值减少，网织红细胞计数也应加以纠正，一种方法可用于纠正，即病人网织红细胞（％）乘以病人血细胞比容/正常人血细胞比容，或计算网织红细胞绝对值，即网织红细胞（％）乘以红细胞计数值，正常平均值为70×109/L，若100×109/L为红系高度增生表现，提示可能有溶血。红细胞糖化血红蛋白减少及红细胞肌酸含量增多，反应红系代偿性增生，外周血中年轻红细胞比例增多。用99mTc和111In双标记作全身骨髓γ照相有助于了解造血部位及功能。【治疗概述】1．去除病因及可能诱发溶血的因素。2．对症治疗大多数溶血性贫血虽然明确诊断，但无根治方法，只能对症治疗，改善病情。对症治疗包括肾上腺皮质激素、雄性激素、免疫抑制剂、输血、血浆置换，适当补充叶酸、维生素B12、铁剂。3．中西医结合治疗。4．脾切除术治疗对脾切除一般应持谨慎态度，因为脾切除术后有可能继发免疫缺陷，但对有些溶血性贫血病人是有效可行的，如经体表放射性测定探明红细胞主要在脾破坏者；遗传性球形红细胞增多症；需较大剂量肾上腺皮质激素维持治疗或各种药物治疗无效的自身免疫性溶血性贫血；中及重度贫血的遗传性椭圆形红细胞增多症及遗传性口形红细胞增多症；某些类型的珠蛋白生成障碍性贫血。5．预防和治疗溶血并发症，特别应注意溶血危象、肾功能衰竭、心力衰竭等，应早期发现，早期处理。慢性溶血可能出现胆石症、肝功能不全，应定期观察，进行相应处理。