第四十八章-腰腿痛-及颈肩痛病人的护理

第四十六章关节脱位病人的护理关节脱位：组成关节的两关节面失去正常的对应关系。半脱位：关节面失去部分正常对合关系。以损伤性脱位常见，上肢下肢，青年、儿童老年人一、概述关节脱位的分类1.损伤性脱位间接暴力2.先天性脱位发育不良3.病理性脱位结核、类风湿性关节炎4.习惯性脱位**肩关节脱位按脱位的原因：新鲜脱位3周陈旧性脱位3周按脱位的时间：病理生理（1）创伤性关节脱位→骨端移位→关节囊破裂，关节腔积血。（2）血肿机化→肉芽组织→形成纤维组织，并与关节周围粘连。关节脱位的专有体征畸形如肩关节脱位的“方肩畸形”。关节空虚触诊可以感到关节内空虚感。最初较易被触知，但肿胀严重时则难以触知。弹性固定**关节脱位后，未撕裂的肌肉和韧带可将脱位的肢体保持在特殊的位置，被动活动时有一种抵抗和弹性的感觉。处理原则（一）复位-手法复位为主，伤后3周内进行（二）固定-复位后将关节固定于适当位置，一般固定2-3周。（三）功能锻炼-固定期间进行关节周围肌的主动活动，防止肌萎缩及关节僵硬；固定解除后扩大范围活动，可辅以理疗、中药熏洗等。二、肩关节脱位▼最常见，约占全身关节脱位的50%，好发于青壮年，男多于女。多由间接暴力引起。▼跌倒时，手掌撑地→肩关节外展外旋位→肱骨头突破关节囊前臂，滑出肩胛盂而致脱位。二、肩关节脱位病因与分类依据肱骨头脱位后所处的位置肩关节脱位可分为∶前脱位-肩关节前下方组织薄弱，最多见。后脱位-直接暴力下肩关节后方直接受到撞伤，肱骨头向前脱位。下脱位-肱骨头向盂下滑出发生脱位。盂上脱位临床表现外伤史局部疼痛、活动受限Dugas氏征阳性-肩关节脱位后，患侧手掌搭到健侧肩部时，肘部不能贴近胸壁；患侧肘部紧贴胸部时，手掌不能搭到健肩，又称搭肩试验。X线片可以确诊，并明确脱位情况以及有无合并损伤。处理原则新鲜脱位可手法复位，辅助以外固定；陈旧性脱位需要手术复位；足蹬法三、肘关节脱位病因与分类大多发生于青壮年，由传达暴力和杠杆作用所造成，按股骨头脱位后的位置可分为∶后脱位最多见前脱位少见肘关节后部关节囊及韧带较薄弱，易发生后脱位。临床表现外伤史肘关节肿胀、疼痛、功能障碍半屈曲状，弹性固定于45°；上肢较短，肘后凹陷，尺骨鹰嘴向后突出。X线片可以确诊，并明确有无合并骨折。处理原则复位关节腔内局麻进行手法复位；手术复位固定肘部屈曲90°，前臂用三角巾悬吊，3周。功能锻炼肩、手指关节。四、髋关节脱位病因与分类--强大暴力引起。按股骨头脱位后的位置可分为后脱位--最多见，85%-90%。前脱位中心脱位临床表现患侧髋关节疼痛，患侧下肢屈曲、内收、内旋和短缩畸形，臀后隆起，可触及股骨头X线片--了解脱位情况，有无合并髋臼或股骨头骨折处理原则复位全麻或腰麻下进行手法复位，24小时内；手术复位固定皮肤牵引固定，3～4周，外展中立位；功能锻炼患肢肌肉等长收缩锻炼螺钉固定髋臼后上缘骨折块护理措施局部观察：肿胀，有无再脱位。止痛：冷敷、热敷（24小时后），药物。固定：持续皮牵引或穿丁字鞋固定患肢。体位：抬高患肢，功能位。功能锻炼：防止关节粘连，颌肌肉萎缩。第四十七章颈肩痛和腰腿痛病人的护理张兰娥颈肩痛和腰腿痛颈肩痛：颈、肩、肩胛等处疼痛，伴有上支疼痛和颈脊髓损伤。腰腿痛：下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或双侧下肢放射痛和马尾神经症状。病因急慢性损伤感染性疾病结核硬膜外感染非感染性疾病类风湿退行性疾病腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄功能性缺陷结构性缺陷肿瘤原发、转移内脏疾病其他软骨病；甲状旁腺功能亢进症；血管疾病和精神因素一、腰椎间盘突出症脊髓髓核纤维环椎间盘椎体神经根（一）概述腰椎间盘突出症是指椎间盘变性，纤维环破裂和髓核组织突出，刺激或压迫神经根、马尾神经所引起的一种综合征。是腰腿痛最常见的原因之一，以20~50岁为多发年龄，男性多于女性。以腰4-5、腰5-骶1间隙发病率最高病因椎间盘退行性变是基本病因。纤维环和髓核脱水，失去其正常的弹性。损伤是椎间盘突出的诱发因素。遗传因素妊娠分型及病理腰椎间盘的分型依据CT或MRI图象的表现。膨隆型突出型脱垂游离型结节及经骨突出型退化膨出突出脱垂游离髓核脱出，压迫神经根临床表现症状：腰痛：表现为腰骶部的疼痛。坐骨神经疼痛：L4—5，L5—S1椎间盘突出者，一侧下肢放射性疼痛，股后外侧及小腿的后侧或外侧以及足部疼痛。马尾神经损伤：大小便障碍，会阴区麻木。机制:椎间盘突出时,刺激了外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经纤维所致。或椎间盘突出过大刺激硬膜产生硬膜痛。•原因：①破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，对疼痛的敏感性增高；③受压的神经根缺血机制:多见于中央型腰椎间盘突出症。体征腰椎侧突腰部活动受限压痛、叩痛直腿抬高试验及加强试验神经系统表现感觉异常肌力下降反射异常机制:深压时刺激背部肌肉的背根神经纤维，神经根出现感应痛1.腰椎侧突姿势代偿畸形内侧－健侧内侧－健侧外侧－患侧体征（2）2.腰部活动受限前屈受限最明显3.压痛、叩痛病变椎间隙的棘突旁1cm处有深压痛、叩痛，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。体征（3）4.直腿抬高试验病人平卧，膝关节伸直，被动直腿抬高下肢，至60度以内即出现放射痛即为直腿抬高试验阳性5.神经系统表现感觉减退，肌力下降，腱反射减退或消失L4L5S1感觉↓股前区及小腿内侧小腿前外侧足背内侧小腿后侧足背外侧肌力股四头肌↓拇趾背伸↓足趾跖屈↓反射膝反射↓无改变踝反射↓神经系统表现：了解病变腰椎大体情况，排除腰椎化脓性炎症、结核，原发肿瘤和转移癌等病变。腰椎平片1.可精确测量椎管大小，确定压迫程度；2.可明确显示椎间盘突出的程度、方向及大小；3.确定椎骨的病变；4.显示椎间盘本身病变；5.显示脊髓、神经根的形态；6.显示椎管内情况。内容了解腰椎间盘突出的方向，压迫的程度及与脊髓神经根的关系。目的：CT、MRI检查诊断病史：反复发作腰痛病史，弯腰劳动或长期坐位工作史症状：腰痛，坐骨神经放射痛，大小便障碍体征：腰椎侧突，腰椎活动受限，腰椎及骶棘肌痉挛，直腿抬高试验及加强试验，神经系统表现X线、CT、MRI处理原则1、非手术疗法目的：使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫适应症：①年轻、初次发作或病程较短者；②休息后症状可自行缓解者；③X线检查无椎管狭窄机理：卧位状态可去除体重对腰椎间盘的压力。制动可减轻肌肉收缩力与椎间诸韧带紧张力对椎间盘挤压，使椎间盘处于不负重状态，有利于髓核回纳、静脉回流及炎性水肿的消退。1.卧床休息（绝对）非手术疗法2.牵引治疗机理：使椎间盘间隙增宽，减轻椎间盘压力，促进炎症消退，解除肌痉挛。骨盆牵引。3.封闭治疗机理：封闭治疗可起到镇痛及消炎作用，对神经系统起到一定保护作用。临床观察：绝大多数腰椎间盘突出症可用封闭方法。常用方法为硬膜外腔封闭疗法。4.理疗、推拿和按摩机理：通过对关节、肌肉、韧带和肌腱施加影响，起到镇痛作用。有研究认为该法可使突出的髓核复位，而解除对神经根的压迫。手术治疗已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格非手术治疗无效，或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术传统的手术方法：开窗式、半椎板、全椎板切开减压髓核摘除最新的微创治疗：经椎板间隙入路，内窥镜下腰椎间盘切除术（MED）术后并发症1.感染：伤口及椎间隙感染；2.血管损伤3.神经损伤4.硬脊膜损伤5.脊柱失稳6.粘连性蛛网膜炎护理诊断/问题疼痛与椎间盘突出、肌肉痉挛、不舒适的体位有关。躯体移动障碍个人应对无效与疼痛影响日常生活有关知识缺乏缺乏减轻疼痛、治疗预防等方面的知识潜在并发症肌肉萎缩、神经根粘连护理措施－术前护理1.减轻疼痛绝对卧硬板床休息2.活动与功能锻炼正确卧位：抬高床头20°，膝关节屈曲。有效骨盆牵引：防止压疮，病人体位、牵引力线及重量。起床站立方法：腰背肌锻炼避免做弯腰、长期站立或上举等动作。3.康复知识（1）正确姿势（2)腰背肌功能锻炼4.术前准备。训练正确翻身，床上使用便盆，术后功能锻炼的方法5.心理支持康复信心术后护理搬运、体位翻身24小时后帮助病人翻身，保持脊柱平衡。排尿卧床排尿病情观察运动、感觉的观察术后6小时观察双下肢运动、感觉恢复情况。引流情况质、量、色，出血或脑脊液漏?切口并发症的预防：肌肉萎缩、神经粘连功能锻炼进行直腿抬高练习腰背肌锻炼（仰卧法、俯卧法）预防主要是减少积累伤长期坐位工作者需注意桌、椅高度，定时改变姿势职业工作中常弯腰劳动者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽腰带治疗后病人在一定时间内佩带腰围，但应同时加强背肌训练，增加脊柱的内在稳定性如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对椎间盘后方的压力三、颈椎病颈椎病是指颈椎间盘退行性变及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现出相应症状和体征。好发部位依次为颈5~6、颈4~5、颈6~7。病因与病理颈椎间盘退行性变损伤先天性颈椎管狭窄临床表现神经根型颈椎病神经根受压引起颈部疼痛及僵硬，向肩部及上肢放射。脊髓型颈椎病脊髓受压表现为四肢无力，行走不稳，有踩棉花样感觉椎动脉型颈椎病椎动脉供血不足的表现①眩晕②头痛③视觉障碍④猝倒交感神经型颈椎病处理原则非手术治疗牵引、固定、推拿手术治疗分前路、前外侧及后路手术。护理措施（一）术前护理1、心理护理2、疼痛护理3、术前训练前路手术—气管推移后路手术—俯卧位训练。4、功能锻炼术后护理1、颈部制动2、密切观察脸色及呼吸情况3、观察伤口出血血压、伤口敷料、引流液、局部情况。4、鼓励病人最大程度自理健康教育纠正不良姿势选择正确的睡眠体位和适当的枕头避免颈肩部的外伤加强功能锻炼