体温的评估及护理

生命体征的评估及护理四大生命体征的重要性每天完成重复的事是工作，把重复的工作做好了我们就是专家！不要因为每天这样的简单而重复的工作而麻木体温、脉搏、呼吸、血压第一节体温的评估及护理本节重难点•重点•掌握解释稽留热、张弛热、间歇热的概念；•正常体温的范围、测量方法及注意事项•难点•异常体温的评估。一、正常体温及生理性变化（一）正常体温成人体温正常范围及平均值部位正常范围平均温度腋温36.0～37.0℃36.5℃口温36.3～37.2℃37.0℃肛温（最接近人体）36.5～37.7℃37.5℃一、正常体温及生理性变化•体温生理性波动，但范围一般不超过0.5~1.0℃1、昼夜变化2、年龄差异3、性别差异4、运动状态5、用药作用二、异常体温的评估及护埋•（一）体温过高•体温过高又称发热，指机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。1.临床分级(以口腔温度为例)低热：37.5～37.9℃中度热：38.0～38.9℃高热：39.0～40.9℃超高热：41℃以上二、异常体温的评估及护埋•2.发热过程体温上升期高热持续期退热期二、异常体温的评估及护埋•▲3.常见热型临床上把各种体温曲线的形态称为热型。稽留热体温持续在39~40℃，达数日或数周，24h波动范围不超过1℃。常见于肺炎球菌性肺炎、伤寒弛张热体温在39℃以上，24h温差超过1℃，但最低体温仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。间歇热体温骤升至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一段时间的间歇，体温又升高，并反复发作，即高热期和无热期交替出现。常见于疟疾等。不规则热发热无一定规律，且持续时间不定。常见于流行性感冒、癌性发热等。•李女士，36岁，发热1周，体温持续在39.2～41℃左右，脉搏90次/min，入院后诊断为伤寒。可能的热型是：•A、弛张热•B、稽留热•C、间歇热•D、不规则热•E、回归热B（一）体温过高•4.护理措施1.降低体温2.休息3.病情观察4.预防并发症5.补充营养6.维持水、电解质平衡7.心理护理二、异常体温的评估及护埋•（二）体温过低•体温低于正常范围称为体温过低。若体温低于35℃以下称为体温不升。体温过低是一种危险的信号，常提示疾病的严重程度和不良预后！二、异常体温的评估及护埋1.临床分级(以口腔温度为例)轻度：32～35℃中度：30～32℃重度：30℃，瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23～25℃二、异常体温的评估及护埋2.临床表现体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等。二、异常体温的评估及护埋•3.护理措施1.保暖2.病因治疗3.观察病情4.随时做好抢救准备工作三、体温测量技术•（一）体温计的种类及构造2.电子体温计3.可弃式体温计4.新型测温工具1.玻璃体温计三、体温测量技术•（二）体温计的消毒与检测•常用消毒液：70%乙醇、1%过氧化氢、含氯消毒液等；•消毒方法：容器浸泡方式，消毒液每天更换一次5min，容器、离心机每周消毒一次。三、体温测量技术•（二）体温计的消毒与检测•消毒方法•（1）口表、腋表消毒法;•（2）肛表消毒法•体温计检测法•(包括新使用的体温计)应定期进行准确性检测三、体温测量技术•（二）体温计测量技术【目的】1．判断体温有无异常。2．监测体温变化，分析热型，观察伴随症状3．为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。三、体温测量技术•操作四准备1.护士准备2.病人准备测量前20～30min无剧烈运动、进食、洗澡、灌肠等影响体温的因素；3.环境准备病室安静、整洁，光线充足；4．用物准备放置清洁体温计，消毒液纱布、弯盘、记录本、笔及有秒针的表，如测肛温可另备润滑油、棉签、卫生纸。三、体温测量技术操作步骤核对解释选择部位检测记录整理消毒口温测量法腋温测量法肛温测量法三、体温测量技术•口温测量法放置口表正确测量口表水银端斜放于舌下热窝处,此处靠近舌动脉，口腔温度最高的部位嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸测量3min，获得准确的测量结果三、体温测量技术三、体温测量技术腋温测量法放置腋表正确测量擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸测量l0min，获得准确的测量结果三、体温测量技术三、体温测量技术•肛温测量法放置肛表正确测量病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露测温部位便于测量，必要时用屏风遮挡润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3～4cm。婴儿只需将贮汞槽轻插入肛门即可，护士注意扶持固定肛表三、体温测量技术•肛温测量法•注意事项1.测量前，清点数量，检查完好，水银柱是否在35℃以下。2.特殊病人不宜测口温;进食或面颊部冷、热敷后，应30min后测量。3.腋下出汗多或创伤、手术、炎症者，夹不紧体温计者不宜测腋温。4.腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心梗病人不宜测肛温，坐浴或灌肠者须待30min再测。5.不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。•注意事项6.发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛温作对照。7.严格做好清洁消毒工作，防止交叉感染。传染病人的体温计应固定使用。8.向病人及家属讲解监测体温的重要性，影响体温的因素；学会体温的正确测量方法和异常体温的护理；增强自我护理能力。•注意事项