危重病人的病情观察及护理

危重病人的病情观察及护理时间：2018-05-16地点：内科会议室参加人员：护理部主任刘武艳及内科全体护理人员主讲人：邓娅楠危重病人观察要点哪些是危重病人危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危险的病人，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安。反之，可能发生生命危险。因此对危重病人的护理，是一项非常重要而严肃的工作。危重病人的特点病情危重、复杂、变化快各种侵入性操作多监护导线多、留置的导管多营养状况差、自身免疫力低下病情突变患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的正常范围内生命体征的变化也可能潜藏着恶化的早期征兆不少病情突变－源于我们的疏忽一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。——评判性思维危重病人观察要点一病情观察的方法直接观察法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问间接观察法：诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、影像学检查观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。直接观察法即护理人员在工作中积极启动视、触、叩、听、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。病情观察的意义：（1）为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。（2）有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数。（3）可以及时了解治疗的效果和用药的反应。（4）及时发现危重病人病情变化的征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命。二病情观察内容表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势、步态与体位呕吐物与排泄物常见的典型面容急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人饮食与营养肥胖消瘦营养不良恶病质姿势、步态与体位危重患者：端坐卧位不能平卧被动体位乏力不能坐、站、走只能卧床姿势与体位急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病痛；患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼吸姿势与步态蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒共济失调步态：见于脊髓痨患者慌张步态：见于震颤麻痹患者跨阈步态：见于腓总神经麻痹剪刀步态：见于脑瘫与截瘫患者间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者呕吐物时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状(1)时间：清晨—妊娠呕吐；夜晚或凌晨—幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐后多可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻等情况。(5)颜色：鲜红色—急性大出血时；咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色—胆汁反流入胃；暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物—酸味；胃内出血者—碱味；含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。三、危重症病人的观察要点——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜体温正常范围体温低于35℃或突然升高达40℃以上如何正确识别发热：（热程、程度、热型）把握合理尺度——什么时候需要处理热程：急性（小于2w），长期（大于2w且多次体温在38度以上；感染性发热；非感染性发热；发热的程度1）体温过高发热程度的判断低热—38℃中等热—39℃高热—41℃超高热41℃以上及时行降温处理热型：稽留热、驰张热、间歇热、不规则热2）体温过低分期轻度32—35℃中度30—32℃重度30℃以下致死温度：23—25℃马上行保暖处理及环境升温。脉搏脉率成人为60~100次/分脉律正常的脉律搏动均匀规则，间歇时间相等脉搏的强弱取决于动脉充盈程度和脉压的大小异常脉搏频率异常：速脉、缓脉节律异常：间歇脉、二联律、三联律、脉搏短绌脉搏强弱异常：水冲脉、交替脉紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变硬失去弹性。呼吸正常成人呼吸频率12-20次/分，节律规则观察胸廓起伏的情况注意频率、深度和节律呼吸困难需要慎重处置异常呼吸的观察频率异常：呼吸增快:成人呼吸＞24次/分常见于高热或缺氧等病人呼吸缓慢：成人呼吸＜10次/分常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病、应用镇痛镇静治疗异常呼吸的观察节律的异常：间停呼吸：有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，又开始均匀呼吸，即周而复始的间停呼吸。呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止之前出现。见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人叹息样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症潮式呼吸：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，如此周而复始。常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内压增高等深度异常：深大呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人声音异常：蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人脉搏血氧饱和度（SpO2）SpO2（pulseoxygensaturation）即脉搏氧饱和度，是指用脉搏血氧饱和度仪（pulseoximetry，POM）测得的血氧饱和度，从而间接判断病人的氧供情况，被称为“第五生命体征”。它能够无创、持续检测血氧饱和度。脉搏血氧饱和度的监测监测的意义:反应患者氧合以及心率情况如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值影响脉搏血氧饱和度的因素急慢性患者处置不同既不能盲目相信，也不可全然不顾血压血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆警惕交感兴奋所致的血压“正常”血压临床观察影响血压增高干扰因素：呕吐、舌后坠时气道受阻尿潴留而导致的膀胱内压上升兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高排除以上因素血压仍高为病情因素中心静脉压监测中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）：中心静脉压系指上腔静脉或下腔静脉的压力。正常值为5cmH2O-12cmH2O。是监测循环系统功能的重要指标之一，可反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力或右心功能的变化。对指导扩容，避免输液过量和不足以及指导利尿药的应用等都具有重要的参考意义CVP与BP变化的关系及处理CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常心收缩力良好，血容量不足适当补液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相对过多强心剂、纠正酸中毒、扩张血管高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高扩张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验休克指数休克指数＝心率/收缩压的比值休克为严重休克，失血30％－50％2为重度休克，失血50%意识正常人意识障碍意识障碍的程度一般可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷正常神志清楚、对答如流采用格拉斯哥评分≥9分；休克早期：病人烦躁、紧张不安；而神志模糊或嗜睡，说明有可能会发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留瞳孔正常瞳孔直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏观察项目：大小、对称性、对光反射、形状异常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒或镇静催眠药中毒等，而一大一小为脑疝形成1mm—针尖样瞳孔2mm—瞳孔缩小5mm—瞳孔散大⑴正常瞳孔⑵异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大尿量正常尿液呈淡黄色、澄清、透明比重为~PH值为5~7，呈弱酸性正常尿液的气味来自尿内的挥发性酸，如静置一段时间后，因尿素分解产生氨，故有氨臭味正常＞30ml/h＜17ml/h称为少尿＜100ml/24h称为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭皮肤与粘膜主要观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、有无出血、水肿、黄疸和发绀、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。白：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克紫绀：皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧、中毒等黄：皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致红：发热性疾病，药物过量出血：皮肤黏膜广泛出血说明凝血机制障碍，提示可能发生了DIC（弥漫性血管内凝血）、灭鼠药中毒等观察方法的要点总结为：结合日常工作随时观察通过经常巡视病房主动观察对重点观察对象重点观察五勤：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。要求护理人员：具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力。危重病人护理常规1.立即将患者安置于抢救室或监护室并平移至“监护床单元”上，给予舒适的卧位或半卧位。2.立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿3.迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱，根据医嘱和病情记录出入量，保持水电解质平衡4.密切观察神志、瞳孔、生命体征等病情变化，每15-30分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即告知医生，随时准备配合抢救5.保持呼吸道通畅：定时翻身叩背，及时清除呼吸道分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸6.保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录7.确保病人安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具8.补充营养和水分9.加强基础护理，防止各种护理并发症的发生：1.眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜2.口腔护理：每天2--3次，以保持口腔卫生3.皮肤护理：每1--2小时翻身一次，使用气垫床，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥4.保持肢体良好的功能位：适当应用体位垫，尽早开始功能锻练，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生5.会阴护理：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗10.保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，观察大便的颜色和性状13.做好心理护理以树立病人战胜疾病的信心，限制人员探视14.严格执行交接班制度，做到床头交接班危重患者心理护理病人的心理状态和精神面貌与疾病的治疗及愈