浅谈医院感染风险评估实施计

浅谈医院感染风险评估实施计划与控制措施hxq6668hxq666811风险评估的基本概念2233风险评估计划制定与实施风险评估计划制定与实施风险评估应用的背景风险评估应用的背景内容简介随着医疗技术的发展和诊疗新技术、新方法的应用，人们对医随着医疗技术的发展和诊疗新技术、新方法的应用，人们对医疗质量的期望值逐渐提高，医疗行业的风险值也随之升高。疗质量的期望值逐渐提高，医疗行业的风险值也随之升高。要降低医要降低医院感染重点环节、重点人群与高危因素风险，就必须针对性制定预防院感染重点环节、重点人群与高危因素风险，就必须针对性制定预防与控制计划，采取及时评估、分析、风险评价。与控制计划，采取及时评估、分析、风险评价。早在早在7070年代以前，美年代以前，美国就采取了医疗行业的风险管理国就采取了医疗行业的风险管理(Riskmanagement(Riskmanagement，以下称，以下称RM)RM)。最。最早是用于医疗纠纷诉讼增多的情况，采取了一系列的措施。如制定早是用于医疗纠纷诉讼增多的情况，采取了一系列的措施。如制定《《关于医疗失误诉讼不法行为法关于医疗失误诉讼不法行为法》》，重新开办医疗失误保险、变更医，重新开办医疗失误保险、变更医疗失误裁判手续等。医疗机构内部则开展了以减少损害赔偿为目的的疗失误裁判手续等。医疗机构内部则开展了以减少损害赔偿为目的的风险管理。风险管理。一、风险评估应用的背景一、风险评估应用的背景20052005年美国已有年美国已有l0l0个州赋予个州赋予RMRM以法律的义务。由此可见以法律的义务。由此可见RMRM在医院管理中在医院管理中所处的重要地位。我国目前医疗行业还没有一个完善的风险评估与管理所处的重要地位。我国目前医疗行业还没有一个完善的风险评估与管理的模式。卫生部的模式。卫生部《《二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则年版）实施细则》》，其，其中中4.19.3.24.19.3.2★★条款中提到有针对性重点环节、重点人群与高危因素管理条款中提到有针对性重点环节、重点人群与高危因素管理与监测计划并落实。与监测计划并落实。为迎接评审，按照为迎接评审，按照《《GB/T24353GB/T24353--20092009风险管理风险管理原原则与实施指南则与实施指南》》、、《《GB/T27921GB/T27921--20112011风险管理风险管理风险评估技术风险评估技术》》、、《《GB/T33694GB/T33694--20092009风险管理风险管理术语术语》》《《GB/T33694GB/T33694--20092009标准化工作指标准化工作指南南第第44部分：标准中涉及安全部分：标准中涉及安全》》等标准。依据等标准。依据《《医院感染管理办法医院感染管理办法》》、、《《医院感染监测规范医院感染监测规范》》、、《《医院隔离技术规范医院隔离技术规范》》、、《《多重耐药菌医院多重耐药菌医院一、风险评估应用的背景一、风险评估应用的背景感染预防与控制技术指南（试行）感染预防与控制技术指南（试行）》》、、《《外科手术部位感染预防与外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）控制技术指南（试行）》》、、《《医院消毒供应中心第医院消毒供应中心第11部分：管理规部分：管理规范范》》、、《《医院消毒供应中心第医院消毒供应中心第22部分：清洗消毒及灭菌技术规范部分：清洗消毒及灭菌技术规范》》、、《《医院消毒供应中心第医院消毒供应中心第33部分部分::清洗消毒及灭菌效果监测标准清洗消毒及灭菌效果监测标准》》、、《《医医务人员手卫生规范务人员手卫生规范》》以及安徽省实施以及安徽省实施《《医院感染管理办法医院感染管理办法》》细则，参细则，参照照WHOWHO《《医院感染预防与控制实用指南医院感染预防与控制实用指南》》（第二版）等相关标准作为（第二版）等相关标准作为评估风险的准则，制定全院重点环节、重点人群与高危因素医院感染评估风险的准则，制定全院重点环节、重点人群与高危因素医院感染风险评估实施计划并具体措施。风险评估实施计划并具体措施。一、风险评估应用的背景一、风险评估应用的背景二、风险评估的基本概念二、风险评估的基本概念GB/T20000《标准化工作指南》风险评估计划：风险评估计划：明明确环境信息、风险评确环境信息、风险评估（风险识别、风险估（风险识别、风险分析、风险评价）、分析、风险评价）、风险控制（风险降低、风险控制（风险降低、风险接受）、质量风风险接受）、质量风险过程结果险过程结果//输出、风输出、风险回顾（审核事件）险回顾（审核事件）等。等。风险管理工具风险管理工具：：附后附后三、风险评估计划制定与实施三、风险评估计划制定与实施风险管理工具风险管理工具卫生部卫生部《《二级综合医院评审标准细则（二级综合医院评审标准细则（20122012年版）年版）》》《《安徽省三级综合医院评审标准细则（安徽省三级综合医院评审标准细则（20122012年版）年版）》》评审方法评审方法环环境境空间相对封闭性、国家指南特殊设置：手术室、ICU新生儿室、血透室……患者特征患者特征¾感染性¾易感性作业特点作业特点¾有创性¾高危性共性特征共性特征重点科室院感的共性特征重点科室院感的共性特征（一）目的和作用（一）目的和作用风险评估目的为有效风险控制提供基于证据的信息和分析。作用风险评估目的为有效风险控制提供基于证据的信息和分析。作用包括：认识风险及其对目标的潜在影响；为决策者提供相关信息；增包括：认识风险及其对目标的潜在影响；为决策者提供相关信息；增进对风险的理解，以利于风险应对策略的正确选择；识别那些导致风进对风险的理解，以利于风险应对策略的正确选择；识别那些导致风险的主要因素，以及系统和组织的薄弱环节；沟通风险和不确定性；险的主要因素，以及系统和组织的薄弱环节；沟通风险和不确定性；有助于建立优先顺序；帮助确定风险是否可接受；有助于通过事后调有助于建立优先顺序；帮助确定风险是否可接受；有助于通过事后调查来进行事故预防；选择风险应对不同方式；满足监管要求。查来进行事故预防；选择风险应对不同方式；满足监管要求。（二）风险评估和风险管理过程（二）风险评估和风险管理过程11、风险管理过程包含以下要素、风险管理过程包含以下要素：：⑴明确环境信息；⑵风险评估（包括风险识别、风险分析与风险⑴明确环境信息；⑵风险评估（包括风险识别、风险分析与风险评价）；⑶风险应对；⑷监督和检查；⑸沟通和记录。评价）；⑶风险应对；⑷监督和检查；⑸沟通和记录。三、风险评估计划制定与实施三、风险评估计划制定与实施在风险管理过程中，风险评估并非一项独立的活动，必须与风险在风险管理过程中，风险评估并非一项独立的活动，必须与风险管理过程的其他组成部分有效街接，进行风险评估时尤其应该清楚以管理过程的其他组成部分有效街接，进行风险评估时尤其应该清楚以下事项：下事项：组织所处环境和组织目标；组织可允许风险的范围及类型，以及组织所处环境和组织目标；组织可允许风险的范围及类型，以及如何应对不可接受的风险；风险评估的方法和技术，及其对风险管理如何应对不可接受的风险；风险评估的方法和技术，及其对风险管理过程的促进作用；实施风险评估的义务、责任及权利；可用于风险评过程的促进作用；实施风险评估的义务、责任及权利；可用于风险评估的资源；如何进行风险评估的报告及检查；风险评估活动融入组织估的资源；如何进行风险评估的报告及检查；风险评估活动融入组织日常运行中。日常运行中。三、风险评估计划制定与实施2、明确环境信息：包括外部环境与内部环境，根据风险管理环境确定风险准则。3、风险评估：包括风险识别、风险分析、风险评估3个步骤。风险评估适用组织的各个层级，评估范围可涵盖项目、单个活动或具体事项等。在不同情境中，所使用的评估工具和技术可能会有差异。风险评估有助于决策者对风险及原因，后果和发生可能性有更充分的理解。这可以以下决策提供信息：是否应开展某些活动；如何充分利用时机；是否需应对风险；风险应对策略的选择；确定风险应对策略的优先顺序；选择最适合的风险应对策略，将风险的不利影响控制在可能接受的水平。三、风险评估计划制定与实施风险评估：包括风险识别、风险分析、风险评估①监测目标：监测重点环节、重点人群及高危因素是规避医院感染暴发风险的重要内容。明确本院医院感染的重点环节（感染源、感染途经及易感人群）；确认监测的重点人群（高龄75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用等）；预测医院感染的高危因素（微生物、病人的易感性、环境因素、细菌的耐药性）。通过监测发现风险事件或风险项目，建立清单。②建立手术室、ICU、新生儿、血透室、内镜室、产房、感染病科、微生室等重点环节、重点人群与高危险因素的清单。风险评估：包括风险识别、风险分析、风险评价常应用常应用检查表法检查表法与与头脑风暴法头脑风暴法22种风险评估的工具，种风险评估的工具，建立《重点环节、重点人群与高危险因素的清单》工具之一：工具之一：““检查表法检查表法””成立本项质量风险评估小组工具之一：工具之一：““检查表法检查表法””工具之一：工具之一：““检查表法检查表法””工具之一：工具之一：““检查表法检查表法””风险评估：包括风险识别、风险分析、风险评价风险分析：风险分析：选择风险评估工具选择风险评估工具--------失败模式效果分析（失败模式效果分析（FMEAFMEA））FMEA起源于20世纪60年代中期美国的航天工业公司，是一种对可靠性的系统分析方法。在分析过程中使问题得到合理化解决的工具。在推动设计过程、制造过程和服务过程的质量改进中得到广泛应用。考虑产品所处的全环境，对其可能存在的失效模式以及对用户造成的风险进行预计及量化的评估。找出隐含缺陷，并采取各种方法加以预防和控制，从而达到减少直至规避风险的目的。风险评估：包括风险识别、风险分析、风险评价工具之二：失败模式效果分析（FMEA）—风险评估过程••FMEAFMEA的实施方法：的实施方法：FMEAFMEA的实施是一个反复评估，改进和更新的过程。它的实施是一个反复评估，改进和更新的过程。它的步骤是：首先根据产品的技术质量指标、同类和类似产品历史资料的回顾的步骤是：首先根据产品的技术质量指标、同类和类似产品历史资料的回顾和客户对产品的要求，分析系统的结构、维护和使用环境，鉴别失效模式，和客户对产品的要求，分析系统的结构、维护和使用环境，鉴别失效模式，寻找引起失效的原因，建立一份完整的寻找引起失效的原因，建立一份完整的““失效模式分析表格失效模式分析表格””：利用一定的统：利用一定的统计方法，计算风险优先指数计方法，计算风险优先指数RPNRPN值，根据值，根据RPNRPN值的大小判断是否有必要进行值的大小判断是否有必要进行改进，确定改进的轻重缓急程度；最后，制定纠正和预防措施。跟踪控制措改进，确定改进的轻重缓急程度；最后，制定纠正和预防措施。跟踪控制措施的实施情况，更新失效模施的实施情况，更新失效模式分级表。从而以较低的成本实现对重点质式分级表。从而以较低的成本实现对重点质量事件的改进，达到系统整体可靠性的提高。量事件的改进，达到系统整体可靠性的提高。••归纳起来是归纳起来是33大步骤：故障排列、故障评定、采取措施。大步骤：故障排列、故障评定、采取措施。风险评估：包括风险识别、风险分析、风险评价工具之二：失败模式效果分析（FMEA）—风险评估过程针对医院感染重点环节、重点人群、高危因素清单，对于发生的风险事件，采取风险因素标准的评定。（1）风险评估方法：遵循FMEA技术（失效模式效果分析）。（2）失效模式效果分析（FMEA）由三个因素组成：风险的严重性（S）、风险发生的可能性（P）、风险的可测性（D）。（3）风险的严重性（S）：主要针对如果发生潜在的严重性，严重程度分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。（4）风险的可能性（P）：测定风险发生的可能性，分为3个等级：高、中、低，对应