刘宜军-针刺肌筋膜触发点在疼痛科中的应用

针刺肌筋膜触发点在疼痛科中的应用刘宜军河南中医药大学第三附属医院疼痛科疼痛科简介：国家中医药管理局及河南省中医管理局中医特色重点专科，开设床位50张，有教授1名，副教授2名，博士后1名，博士1名，硕士5名，本科3名。拥有20余种技术,多学科专家辨证施术，为患者制定合理的治疗方案和优质的医疗服务。是国家中医药管理局适宜技术培训基地，已为河南省及全国各地培养疼痛科医师1200余名。科室特色辩证施术，综合治痛。TriggerPoints五、临床特点六、诊断七、治疗方法一、定义二、历史沿革三、病因学四、病理生理学TriggerPoints五、临床特点六、诊断七、治疗方法八、各论一、定义二、历史沿革三、病因学四、病理生理学一、肌筋膜触发点疼痛定义（DefinitionofMTrP）肌筋膜触发点（triggerpoint）是骨骼肌肌肉能够激惹疼痛的某一特定位置，这个位置通常可以摸到一个疼痛结节和绷紧肌纤维痉挛带，触压时有疼痛加重和局部肌肉颤搐以及可能引起的远处牵涉痛；常有交感现象、易疲劳、睡眠障碍、等一系列以疼痛为主的症候群。人类75%的疼痛是由于肌肉的原因，激痛点治疗法对于解除大部分的疼痛既有效、又快捷.（Ahighlylocalizedandhyperirritable(adj.应激性过度的)spotinapalpabletautbandofskeletalmusclefibers）肌筋膜触发点疼痛的特点MyofascialTriggerPoint(MTrP)确认的痛感(RecognizedPain)和绷紧的肌帶(Tautband)。压痛点(Tenderspot)。牵涉痛（ReferredPain)。局部抽搐反应(LocalTwitchResponse)。MRI和B超显示肌肉影像增强和增厚（Imagereinforcementandthickness）。肌电图可见受累肌的自发电位。二、历史沿革JanetTravellMD（1901-1997）珍妮特风湿科医师+临床药理学家JanetTravellisgenerallyrecognizedastheleadingpioneerinthediagnosisandtreatmentofmyofascialpain.二、历史沿革（History)DavidSimonsMD（1922－2010）戴维·西蒙斯电生理学家，康复医师三、历史沿革(History)•1984–Hong–Humanresearch;Animalmodel三、病因学（EtiologyofMTrPs）•肌筋膜触发点疼痛通常是由某些关联因素引起神经骨骼`肌肉生理失調；也可因某些维持因子(Perpetuatingfactors)相联系，而变得难愈治疗或越来越严重。•（MTrPsareusuallycausedbyorassociatedwithotherneuromusculoskeletaldisorders,andcanbeperpetuatedoraggravatedbysomemedicalconditions）。引起肌筋膜触发点的因素：1、结构性的致病因素•运动系统的各种、各部位的急慢性、直接和间接创伤和损伤；•运动系统结构性改变，如退行性病变，畸型（先天和后天）；•长期的不良姿势改变了机体运动系统生理性和生物力学的平衡；•工作和运动中保护措施不良和工作动作不当，造成骨骼肌正常张力状态改变；•骨骼系统因各种原因造成的排序和位置改变，以至于骨骼肌的异常张力，等。2、非结构性不变的致病因素由于神经学功能损伤的医学因素包括了维生素B12、其它维生素不足的状态、铁不足、甲状腺激素不足、慢性感染，如Lyme病，和妇女的复发性白色念珠菌感染。引起和持续性肌筋膜触发点原因分类原因力学性外伤性结构性姿势性工作性医学性感染性疾病炎性失调免疫性/过敏营养障碍激素失调精神性创伤大的创伤和反复性的微小创伤。大的创伤，引起急性肌筋膜触发点；急性触发点如果得不到良好和及时的治疗，就会转为慢性肌筋膜触发点。许多运动员的微小或微细的肌肉内或肌纤维的损伤；这种损伤是一种在肌肉内部的非常小的创伤，但是这种细小的创伤处于反复的、慢性的、超载的、过用的和积累性损伤后；显现出运动员易疲劳，运动时疼痛，逐渐发展肌束多处的肌筋膜触发点。中枢神经系统和生物力学因素常见姿势和平衡以及工作环境、劳动保护差的情况。造成TrPs的形成和维持。TrPs的长期破坏性信号最终会使中枢神经系统致敏，这个过程会加速异常冲动产生位置的形成和相关的假突触和相邻的自主神经的交联，发生生交叉激发或窜绕现象。CNS视为TrPs的一个集成器，致敏的脊髓后角变成“神经功能性聚焦镜”，将其它的伤害性信号汇聚在相同脊髓节段，包括其它的体细胞和内脏的功能失调。退行性变最常见于老年人，随着年龄的增大，各器官的逐渐产生退行性改变；对那些不爱运动的人群，运动系统的退变更明显。情感心理应激所引起的是焦虑症、通常可以增加交感的输出，并且造成睡眠困难，然而还可以导致肌肉张力的增高、易疲劳和降低肌筋膜触发点的疼痛阈值17，然后加重肌筋膜触发点的疼痛。内分泌和代谢缺陷：甲状腺素低下、甲状腺机能减退与慢性疾病和病危的关系、逆转T3的角色、生长激素缺陷营养缺乏症：维他命B12缺乏是最常见原因，内源性合成减低，15－20％的65岁以上年纪多见。而维他命B12减少吸收和代谢活动变异发生导致B12的体内缺乏。叶酸可以帮助纠正B12缺乏的贫血，但无法纠正神经肌肉发生的问题；当肌肉的铁蛋白被耗尽到15ng/ml，就会发生铁的缺乏。女性在12－49岁时铁的缺乏占9－16％。铁丧失的第一阶段是以耗尽肌肉、肝脏和骨髓的铁为主缺铁所表现的主要症状是慢性疲倦、怕冷。维他命D缺陷也可以引起肌骨骼系统的疼痛、2型肌纤维丧失、和近端肌肉的萎缩。基因缺陷和突变慢性感染慢性感染，许多慢性病毒和寄生虫的感染可以引起持续性肌筋膜触发点。其它因素对系统红斑狼疮（SLE），结缔组织疾病和纤维性肌痛病人的研究显示，接近10％的高加索人种患FMS，比一般人群高出2－3倍。这种流行在非洲美国人和西班牙语人群中却非常低，只有总流行的5％。这里比所报道的要稍微高一点（在其它的研究中是2－4％）。需要对可能引起慢性MFP和FMS的实验室检查项目项目说明1血清铁组织内储存需要血清内铁浓度在15－20mg/ml以上2血清B12血清B12低于350mg/ml，可以造成损伤。测试血清甲基丙二酸和高半胱氨酸，无论那一个抬高都能说明B12的缺乏。3血清和红细胞叶酸叶酸代谢与B12功能密切相关。4促甲状腺激素（TSH）正常一般低于2.5ISU。病史和体格检查都支持甲状腺功能低下，而且TSH的水平高于正常范围。525羟(基)维生素D低于32mg/ml可以见于部份病人。6Lyme病检测EISA，也要检测埃里希体病、巴贝西虫病、巴尔通(氏)体属感染，通常合并存在。7病毒性肝炎8寄生虫和虫卵感染9胰岛生长因子－I10维生素C、B1、B211C－反应蛋白12抗核抗体早期生活的受伤和遗传隐性触发点肌肉在触发点处的紧张肌肉的受伤急性肌肉疼痛慢性肌肉疼痛其它组织的受伤活动触发点触发点处的肌肉疼痛触发点的发生过程特征Characteristics隐性Latent活动性Active轻度Mild中度Moderate重度Severe绷紧帶（Tautband)++++局部抽搐反应(Twitch)++++++++++活动受限(Limitedmovement)+/-++++++压痛(Tenderpain)++++++++++压牵涉痛（Referedtenderpain）+/-++++++痛（Pain)-++++++牵涉痛（Referedpain）-++++++无力（Muscleweak)-+/-+++自主神经症状（symptomofautonomicnerves）---+四、病理解剖和病理生理PathanatomyandPathophysiology何为肌筋膜？肌筋膜疼痛触发点是肌筋膜上的疾病吗？(Hong&Torigoe:JMusculoskePain2(2):17-43,1994)新西兰大白兔反应(紧绷)肌帶ResponsiveBand股二头肌BicepsFemoris触痛点MTrSEMGRECORDING触发点研究的动物实验模型陈鹏休下主夜行2行1庞智文杨勇（白+夜）宋如意触发点EMG研究controlCD050100msec20uV20uVEPNノ绷紧的肌帶刺激线圈050100msecEMG仪刺激和记录针1mVAB病理生理（1）肌肉的慢性损伤遗传因素，免疫静息下乙酰胆碱浓度肌细胞后连接持续去极化运动终板处收缩性结节形成慢性持续肌节缩短局部能量的消耗增加局部血循环的减少神经血管反应物质局部缺血和低氧刺激释放传入神经触发点疼痛引起致敏刺激神经血管反应物质释放能量危机（EnergyCrises)病理生理（2）病理生理（3）长期短缩肌节触发点疼痛骨骼肌周围筋膜的挛缩和增厚变硬产生肌肉牵张治疗防碍致敏伤害性感受器传入神经将疼痛信号传入脊髓中枢疼痛信号邻近的脊髓节段扩散牵涉痛引起神经元的兴奋性和神经元受体池长期的中枢疼痛致敏增高扩大顽固性牵涉痛病理生理（4）神经血管反应物质的释放是引起局部交感症状主要原因，这些症状表现为：皮肤滚动疼痛、对触摸和温度高敏感、血流改变、异常出汗、反应性充血和烧灼感、皮肤划痕症等。生物力学失衡正常力学失衡拮抗肌疲劳损伤继发性触发点加重脊柱退行性变椎间盘脱出椎体间不稳定脊柱稳定肌功能异常肌筋膜触发点肌内张力矛盾改变加重或引起肌肉内本体传入冲突矛盾运动控制产生加重脊髓机制脊髓内存在“触发点通路”，MTrPCircuit#3MtrP#3MTrPCircuit#2MtrP#2MTrPCircuit#1MtrP#1PainRePLTRStimulicANSANSANSMTrPCircuit肌疼痛触发点的神经连接刺激強度:1.痛(Pain)2.牵涉痛(ReP)3.局部抽搐反应(LTR)4.自主神经反应(ANS)五、临床特点Clinicalcharacteristics临床特点（1）•一个骨骼肌触发点疼痛可以引起远处牵涉疼痛（与神经根痛无关）。•每一块肌肉常有几个不同的固定疼痛点，每一个疼痛点都有自己固定的触发牵涉痛区域。股四头肌（Quadricepsfemoris)股中间肌Vastusintermediusm.股直肌Rectusfemorism.股内侧肌Vastusmedialism.股外侧肌Vastuslateralism.•一个原发性的疼痛点可触发另一个邻近疼痛点（继发性触发点）。•第二个疼痛点又可触发更远处的疼痛点，而造成疼痛的远距离牵涉痛。•邻近触发点间相互有联系。临床特点（2）临床特点（3）•潜在的触发点处于休眠状态，仅有压痛和引起受累的肌肉无力和关节运动受限。•活动的触发点伴有牵涉痛；直接刺激引起触发点的疼痛和牵涉痛，各个触发点引起的临床症侯群都有各自的特征。•可造成失眠和精神焦虑。临床特点（4）•有时病人可以指出源发疼痛点，并告知其牵涉痛的位置。•有时只有靠医生的检查来做出诊断；特别在有头部，手臂和腿部的牵涉性疼痛。•牵涉痛掩盖了其它触发点。触发点的功能单位扩散肌筋膜触发点疼痛可以通过所涉及的功能单位进行扩散，或者通过在一起共同协同工作的主动肌、拮抗肌和协调肌的肌肉内扩散。受累肌的MTrP可以使肌肉变弱，同时限制了运动的范围。为了弥补这种缺陷和补偿功能，运动控制只有将负载加到一个功能单位内其它肌肉上，久而久之使另一块肌肉也受累。例如，如果上部斜方肌因为肌筋膜触发点受到损伤，那么提肩胛肌就会超负荷以控制肩胛骨的运动，颈后肌，像头半脊肌、等，也会被增加负荷以使颈部后伸或颈部伸直，造成在X片中颈脊柱生理曲线变直的影像。随后，如果原始肌筋膜触发点疼痛得不到控制，一个功能单位内麻烦和功能失调将进一步向另一个相交的功能单位扩散。此时，由于肩胛骨被提肩胛肌向上牵拉，会引起其它肩袖肌和菱形肌负荷加重，会造成肩胛骨向背侧弓出。肌筋膜触发点疼痛还同样能够造成围绕脊柱周围轴向的功能失调；如：腰