67、围手术期体位与神经损伤(阚明秀)

1围手术期体位与神经损伤江苏大学附属医院麻醉科阚明秀围手术期的体位问题，感觉大家重视不够，对神经和软组织有意识保护的人较少，俯卧位手术，病人头就偏放在一边。本文把手术中的体位要点和可导致严重后果的并发症略作总结，和大家共同学习。可能大家会认为，手术体位的摆放，主要由护士管理。实际上，麻醉医生要负相当一部分责任。开始摆体位时，由外科医生，麻醉医生和手术室护士共同进行，手术开始后，护士也只能管理一部分，尤其对于面部头部的体位保护，主要由麻醉医生来管理，而病人由于全麻，对自己的体位没有感受，也没有保护性反应，出了事，麻醉医生也有一定的责任。过去对于麻醉体位重视不够，一方面区域麻醉或局麻多，病人多是处于清醒状态；另一方面手术时间短，加上病人对麻醉要求不高。随着医学进步，全麻也越来越多，手术越来越复杂，加之行医环境的艰难，麻醉中体位保护，是大家需要多加注意的。一、常见体位（一）仰卧位手术是最常见的，对循环影响也是最小的，但即使是仰卧位，由于全麻对神经反射的影响，有时仅仅是几度的头低位，都可能导致循环不稳。病人身上用加固带，防止病人跌落，头部软垫，手臂朝上的位置，和肘部下方的软垫。注意手臂和躯体角度90度，手臂外旋（手心朝上），下方垫软垫。需要把手臂放在病人身体侧方（心胸，耳鼻喉手术）时，手保持中立位置，肘部加软垫，并保证病人不从手术台上坠落。脚后跟长时间放在硬硬的手术台上，会导致局部缺血。用软垫包裹保护好。（二）侧卧位，最重要的是腋窝卷的摆放，以使腋窝神经丛不受到挤压。正规的放法，是把腋窝卷放在胸廓下，把腋窝腾空，所以有人建议把腋窝卷改称为胸卷。侧卧位还要注意双上肢的摆放，包括角度和软垫，以及下肢微曲，中间放上软枕头。两腿间用软垫。侧卧位的另一个重要保护，就是要使颈部处于中线位置，形成直线，以免颈丛被牵拉。（三）截石位，下肢神经损伤最常见于该体位。挤压，或电烧伤或下肢摆放角度不当常见。需要用软垫保护下肢，并使下肢不接触到金属或硬的物品。注意髋、膝外展及屈曲的角度。（四）俯卧位手术，头部器官保护，无疑是麻醉医生最需要关注的。嘴唇，鼻尖，眼，乳腺、阴茎、四肢末端都是要害器官，我们对这些器官，要做到“看得见”或是“摸得着”。二、常见神经损伤（一）上肢神经损伤：围手术期所有经过上肢的神经都有可能受损。1.尺神经损伤：麻醉管理不善和患者体位不佳是发生尺神经损伤的主要原因。（1）不适当的患者体位和肢体衬垫所致尺神经受压；（2）肘部弯曲超过100度，可使尺神经受到牵拉，并绷紧尺神经沟韧带，使尺神经直接受压；（3）前臂旋转，尤其是内旋，可增加尺神经沟内2的压力。（4）在肱骨外髁部位尺神经更容易受到外力的压迫。2.臂丛神经损伤：俯卧位的患者臂丛神经容易受到牵拉。原因：（1）颈部旋转臂丛神经根；（2）锁骨和第一肋之间的血管和臂丛神经受到压迫；（3）肱骨头对腋窝血管神经丛压迫；（4）尺神经在尺神经沟的近端、远端和沟内受到压迫；（5）肘部近端外侧桡神经容易受到压迫伤害的易损区。（二）下肢神经损伤：最常见于截石位的患者。一般认为，这种损伤都是可以避免的，如果发生，常是由于术中管理不当造成的，如体位或衬垫安置不当、长时间的截石位等。1994年，在一项对截石位手术患者的回顾性研究中发现，最常见的神经损伤是腓总神经（81%）、坐骨神经（15%）、股神经（4%）。作者发现，有些患者的体质差异也可以增加神经损伤的危险。另一项研究发现，患者截石位时间越长，发生神经损伤的危险性越高。该研究中，闭孔神经和大腿外侧皮神经是最容易受损的神经。1.闭孔神经和大腿外侧皮神经损伤：外展超过30度同时不伴有髋部屈曲会出现闭孔神经和大腿外侧皮神经受牵拉。2.腓总神经损伤：腓总神经由于围绕腓骨小头走行，因而非常表浅，很容易受压并损伤。主要原因，一是搁腿架对神经的直接压迫，另外发现腓总神经损伤可出现在远离腓骨小头的部位，可能是弹力袜或弹力绷带的压迫引起的。3.坐骨神经损伤：相同的原因引起的对大腿肌群的牵拉可导致对坐骨神经的牵拉。髋部过度屈曲同时膝关节过度弯曲将会牵拉并可能损伤坐骨神经。4.股神经损伤：与上述损伤机制不同的是，股神经及其皮神经分支的损伤常常是因为术中腹腔拉钩位置不恰当，造成对该神经的直接压迫或使髂外动脉受压导致神经缺血所致，也可能直接损伤了肌肉组织中走行的神经。三、围手术期神经损伤的预防和治疗1.衬垫表浅的外周神经：多种衬垫材料都可以保护表浅的外周神经。体位安置时，表浅的外周神经应处于的最佳状态是：（1）在清醒状态下能最大限度地避免对神经的牵拉；（2）尽可能避免对神经的压迫；（3）尽量增加外部压力的作用面积。2.神经损伤如果是感觉障碍，往往是暫时性的，可告知患者麻木和/或麻刺感将会在5日内消失。应指导患者避免采用可能压迫神经或牵拉神经的体位。保持同患者的联系，一旦发现患者的症状持续超过5日，就应寻求帮助了。3.如果出现运动神经损伤，应立即请神经科医生会诊，可能需要行肌电图检查以评估急性损伤的部位，有助于制定正确的治疗方案。