脊髓损伤的康复治疗sundy

云南省第三人民医院康复科脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，康复应早期介入。中后期应以康复治疗为主，预防并发症，减轻残疾，提高生活质量。脊髓损伤至今还没有有效的方法,它可以造成病人终生瘫痪,因此一旦脊柱稳定性解决,康复就成为重要的事情康复对脊髓损伤的作用降低了并发症帮助病人恢复了最大的残存功能,重新回归社会缩短了卧床时间,住院时间,节省了开支康复治疗（手段）1、物理疗法（PT）2、作业疗法（OT）3、心理治疗4、文体治疗5、性康复治疗6、中医治疗康复目标改善运动和感觉功能改善生活自立能力和工作能力改善心理状态改善膀胱和直肠控制防止合并症损伤程度分级A：完全损伤，骶段S4、5无任何运动、感觉功能保留。B：不完全损伤：脊髓功能损伤平面以下至骶段S4、5无运动功能而有感觉的残留。C：不完全损伤，脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌在的肌力在3级以下。D：不完全损伤，脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且一半以上关键肌肌力均大于或等于3级。E：正常，运动、感觉功能正常。28个皮肤关键点C2:枕骨粗隆；C3:锁骨上窝；C4:肩锁关节的顶部C5:肘前窝的外侧面;C6:拇指近节背侧皮肤C7:中指近节背侧皮肤;C8:小指近节背侧皮肤T1:肘前窝的内侧面;T2:腋窝的顶部;T3:第3肋间T4:第4肋间（乳线）；T5:第5肋间（在T4-T6的中点）T6:第6肋间（剑突水平）T7:第7肋间（在T6-T8的中点）T8:第8肋间（在T6-T10的中点）T9:第9肋间（在T8-T10的中点）T10:第10肋间（脐）；T11:第11肋间（在T10-T12的中点）T12:腹股沟韧带中点；L1:T12与L2之间的1／2处L2:大腿前中部；L3:股骨内踝；L4:内踝L5:足背第3跖趾关节；S1:足跟外侧；S2:腘窝中点；S3:坐骨结节；S4－S5:肛门周围10组关键肌C5:屈肘肌(肱二头肌、肱肌）C6:伸腕肌（挠侧伸腕长和短肌）C7:伸肘肌（肱三头肌）C8:中指屈指肌（指深屈肌）T1:小指外展肌（小指外展肌）L2:屈髋肌（骼腰肌）L3:伸膝肌（股四头肌）L4:踝背伸肌（胫前肌）L5:长伸趾肌（拇长伸肌）S1:踝跖屈肌（腓肠肌和比目鱼肌）SCI几个重要损伤水平的康复目标不能步行，在轮椅上需依赖程度在轮椅上能独立，有步行可能类完全大部分中度小部分步行可用KAFO加双拐可用AFO加手杖依赖依赖依赖依赖能较小步行，但耗能很大或独立步行C1－2C4C5C6C7-8T1-12L1-S1完全性不同损伤水平患者的康复潜力和综合训练1.完全不能自理生活，几乎全靠他人帮助的C4及上损伤患者。2.基本不能自理生活，需大量帮助C5损伤患者。3.基本能自理生活，需中等量帮助C6损伤患者。4.基本能自理生活，需少量帮助，有可能在轮椅上独立的C7损伤患者。5.能自理生活，在轮椅上独立，但不能走路，只能做治疗性站立的C8－T2损伤患者。6.能自理生活，在轮椅上独立，能行治疗性步行的T3－T12损伤患者.7.能自理生活，在轮椅上独立，能行家庭性功能性步行的L1-2损伤患者.8.能自理生活，能行社区功能性步行的L3及以下损伤患者.1、完全不能自理生活，几乎全靠他人帮助的C4及上损伤患者特点：1）C3及C3平面以上患者，因面肌、咽喉肌的自主功能好。C2时胸锁乳突肌部分有N支配，C3时此肌完好，同时还保留肩胛提肌和斜方肌。因此该平面以上没有呼吸机或膈肌起搏器的帮助是不能生存的2）C4损伤能控制头部且膈肌有部分功能，若肺活量在1000ML上可不用呼吸机对患者训练尽早开展呼吸训练积极开展站立斜床训练训练坐在轮椅上耐力学习用舌、颌控制带呼吸机的电动轮椅用口棍或头棍做力所能及的各种活动用口棍、头棍或颌控制“环境控制系统”（ECU）学习控制可倾斜靠背的电动轮椅给臀部定期减压2、基本不能自理生活，需大量帮助C5损伤患者特点：1）膈肌有功能，肺活量在1000ml以上，可不用呼吸机2）因三角肌，肱二头肌有功能，可完成转移、翻身、起坐，均需床栏，吊环等辅助3）C5患者大多能独立完成臀部减压，且轮椅驱动只限于平地上。对患者训练训练坐在矮靠背轮椅上耐力。学习使用和操纵轮椅。学会用系于轮椅柱上套索行前倾式臀部减压。学会应用BFO。学习用棘轮机构的腕手矫形器。斜床站立。残存肌肉的肌力训练：肱二头肌、三角肌。耐力训练。肌电生物反馈功能性电刺激（FES）手功能重3、基本能自理生活，需中等量帮助C6损伤患者特点：1）缺乏伸肘、屈腕能力，手功能丧失。2）躯干和下肢完全瘫痪，肋间肌瘫痪，呼吸功能减弱。3）利用床栏和系于床脚绳子完成翻身，起坐。4）利用万能袖带完成进食、梳洗、写字、打电话等对患者训练除C5训练内容外增加以下内容：用手驱动普通轮椅练习单侧交替给臀部减压学习用腕驱动矫形器补偿手功能肌力训练:肱二头肌、桡侧伸腕肌耐力训练用滑板做各种转移动作训练手功能重建4、基本能自理生活，需少量帮助，有可能在轮椅上独立的C7损伤患者特点：1）因手内在肌神经支配不完整，抓握、释放和灵巧度有一定障碍，不能捏。2）下肢完全瘫痪。3）呼吸功能较差。对患者训练坐位或在轮椅上减压。耐力训练。斜床站立。肌力训练：C7应大力训练三角肌、胸大肌、肱三头肌、背阔肌。用滑板做各种转移动作训练。抓握力弱的学习用腕驱动抓握支具和耐力训练。肌电生物反馈。FES。手功能重建。5、能自理生活，在轮椅上独立，但不能走路，只能做治疗性站立的C8－T2损伤患者。特点：1）上肢功能完好，但不能控制躯干。2）可独立完成翻身、起坐及转移动作。3）驱动标准轮椅。对患者训练加强上肢肌肉的力量强度和耐力训练。坐位上练习撑起减压动作训练。转移训练。练习轮椅后轮平衡和上下马路镶边石等技巧性较高的轮椅操作技术。利用长下肢支具在平行杠内站立训练。6、能自理生活，在轮椅上独立，能行治疗性步行的T3－T12损伤患者.特点：1）上肢完全正常，肋间肌部分或完全正常，呼吸功能基本正常。2）生活完全自理。3）利用长下肢支具、拐、助行器或平行杠做治疗性步行。对患者训练除C8-T2患者所做训练外主要行：1、站立训练2、步行训练。1)站立平衡2)迈步训练3)用双拐或矫形器在双杠外重复上述2的训练4)向外侧踏步5)向内侧踏步7、能自理生活，在轮椅上独立，能行家庭性功能性步行的L1-2损伤患者.特点：1）下肢大部分肌肉瘫痪，能行T3-T12的所有活动。2）可行家庭功能性步行。3）户外长时间活动为节省体力和方便仍使用轮椅。对患者训练步行训练1)迈步训练2)用双拐或矫形器在双杠外重复上述2的训练3)向外侧踏步4）在不平表面上试行走5）从椅子上独自用手站起6）上下楼梯7)上下斜坡8）安全跌倒重新爬起8、能自理生活，能行社区功能性步行的L3及以下损伤患者特点：1）双下肢有部分肌肉瘫痪，用手杖和穿高帮鞋可实现步行能力。2）L5以下不用任何辅助具可达到实用步行能力。对患者训练利用沙袋等器械行双下肢残存肌力训练。用双拐练习四点步态。用手杖练习不同脊髓损伤水平患者可能需要的辅助器械住房无障碍改造1、斜坡高度和水平长度之比应不大于1:12。2、门的净宽度大于0.8米，房间之间应无障碍。3、厨房的门及位置必须适合轮椅的进出，灶台高度须调整到患者坐在轮椅上能看清锅底。4、厕所要用带扶手的坐式便器，门应做成外开式或推拉式。职业培训职业培训前由专业部门组织职业能力测定，根据结果决定工作。并发症1、压疮：关键预防，采取措施1)定时变换体位，2）减轻骨突出部位受压，3）选择良好的坐垫和床垫，4）改善全身的营养状况，5)皮肤的护理，6）向患者及家属进行预防压疮的教育。2、泌尿系感染：泌尿系统管理措施，1）尽早停止留置尿管，实行间歇导尿。2）根据尿流动力学的结果应用恰当的排尿方式和药物使膀胱保持低压贮尿及低压排尿。3）定期检查泌尿系超声、尿常规、中段尿培养、尿流动力学。4)培养良好的个人卫生习惯，注意保持会阴部清洁。5）可以口服预防结石的药物。6)对长期无症状性菌尿无需用抗生素，以避免引起多种耐药菌的繁殖和感染风险。3、痉挛：治疗措施：1）发现并去除促使痉挛恶化的因素，如避免引起肌紧张的体位、控制感染、稳定情绪、保持环境温度。2）物理疗法：ROM、站立、冷疗、水疗、交替电刺激。3）药物：巴氯芬。4）局部神经阻滞：肉毒毒素注射。5）脊髓后根切断术。4、异位骨化：预防治疗：ROM练习要动作轻柔、手术治疗、深部温热疗法、放射线治疗5、下肢深静脉血栓：伤后48小时开始行预防治疗，1）机械预防法：静脉泵、弹力袜等。2）药物预防：肝素维生素K拮抗剂等。6、直立性低血压7、骨质疏松：诊断金标准：骨密度。治疗以早期的干预措施：被动的站立训练，功能性电刺激，脉冲电磁场。8、截瘫神经痛：综合措施：药物治疗+物理疗法（肌电生物反馈或高频电）+行为心理治疗。9、植物神经反射：最严重的并发症，在T6以上节段损伤较常见。常见原因：下尿路受刺激（尿潴留、感染、尿道扩张、结石等），大便滞留。表现：面部潮红，损伤平面以上皮肤出汗，血压升高（比平常高40），心动过缓或过速。10、呼吸系统并发症：早期死亡主要原因，以通气障碍、肺不张、肺炎多见。谢谢