12个陷阱课件

杭州维修基地AnnualAudit编辑：徐仲浩任琪锋王冀杭凡勇陈毓夔指导：闫云峰人为因素杭州维修基地AnnualAudit第一讲杭州维修基地AnnualAudit陷阱一定义:缺乏清楚的、直接的陈述，并且缺乏良好的积极地倾听技巧。----沟通不良注释:我们可以采用口头或书面或二者结合的方式来沟通.杭州维修基地AnnualAudit案例一:原因分析:B767飞机停放位置不正确。地面机务监护不员监控不利，指挥不具体，采取措施不当。同时，监护员和指挥员没有可靠的通讯手段。1999年2月13日，早6点，国航地面服务部司机驾驶拖车，牵引停在机库1#位的B747飞机，飞机拖行后，由于APU在机库内运转，噪音很大，加上指挥人员头戴耳机，未能在B747飞机右翼与B767垂直尾翼发生碰撞前停止牵引，造成两架飞机受损。杭州维修基地AnnualAudit案例二:原因分析:维修人员以为放行人员要到飞机上去，会操作蓝泵，放行人员则认为那是维修人员的事，结果没有对蓝泵进行测试，三人没有进行直接的沟通，导致没有人对液压系统进行测试。2006年8月24日，B-2355飞机蓝系统电动泵压力电门2074GJ插头有磨损、松动，放行人员及其他二名维修人员处理完毕后，没有对液压系统测试，造成次日飞机滑出后出现蓝系统低压警告，飞机滑回。杭州维修基地AnnualAudit防范措施:1.使用工作记录本、工作单等来进行交接及排除疑问2.与接班人员讨论需完成或已完成的工作3.绝不假设任何事4.为沟通提供有效的必要的条件杭州维修基地AnnualAudit定义:由于自我满足而缺乏危险情境意识注释:一种隐伏着的理由，不断重复出现在很多类似的维修检查中，可能造成或促成判断上的错误。陷阱二----自满大意杭州维修基地AnnualAudit案例一:原因分析:对讲机放在轮舱忘记取下，违反操作规定，没有严格执行工具三清点制度2007年9月9日，扬子江快运航空公司B737-300/B5053飞机在萧山机场过站时，机场勤务人员在过站时疏忽大意，也没有清点工具，对讲机遗留在起落架舱内，造成飞机携带外来物飞行。杭州维修基地AnnualAudit案例二:原因分析:维修人员自行其是，没有按照工作单的要求进行暗亮操作的确认。2006年1月26日，B-6216飞机CLB故障“17R日光灯不亮”，基地航线车间T2人员确认日光灯底座故障。领出件号为3250-81的日光灯底座（适用于其他飞机）安装。在AMM332111-400-001(4E)中要求对日光灯的亮暗调节进行确认，确认方式是按压FAP上的按钮并观察。但日光灯镇流器的拆装工作单比较简单，维修人员没有执行上述确认工作，导致该不适用的日光灯组件装在本架飞机上，且灯光无法调节。杭州维修基地AnnualAudit防范措施:1.认真对待每一次检查工作2.没执行的工作不要签字，不会不干，不干不签，干完就签，不能代签杭州维修基地AnnualAudit定义:缺乏经验或者完成任务所需的培训注释:随着所有的新技术和事物变化的发生,这种问题并不是罕见的.但当维修人员”凡事我能做”的态度时,就很可能发生.陷阱三----缺乏专业知识杭州维修基地AnnualAudit案例一:原因分析:不清楚螺杆状况，没有严格按照工作单进行2007年9月3日B6235飞机（A319V2500）左发燃油低压关断活门故障，T1维修人员在的排故过程中，安装了错误的设备/部件：根据IPC574137-23B，盖板522AT有五种型号的固定螺杆（ASNA2001VN4-4~8）。维修人员未按照正确的位置和正确的扭矩安装固定螺杆安装522AT盖板的固定螺杆，导致缝翼封严受损。杭州维修基地AnnualAudit案例二:原因分析:维修人员能力不足，培训不足，违规安装封圈，缺乏互检。2007年12月18日，南方航空股份公司A320/B6291飞机执行杭州到广州，由于左发滑油泄漏，机组人工关车。通过调查发现12月17日航后，维修人员更换油滤，但没有按AMM的要求先将主封圈安装到油滤盖的凹槽内，然后将备用封圈装上排放堵头的固定槽内，最后将排放堵头连同备用封圈一起装进油滤盖内。由于违规安装滑油滤，造成主封圈被挤压滑落到备用封圈上面，并叠在一起，造成主封圈离位，发生滑油泄漏。杭州维修基地AnnualAudit防范措施:1.接受培训后再上岗2.使用现行有效的技术文件工作3.对不懂或不会做的工作要请求支援，弄懂再干杭州维修基地AnnualAudit第二讲杭州维修基地AnnualAudit注释:15％的维修差错被认为是由分心引起。分心是指某人因某种原因，身体上、心理上或整个身心离开了他目前正从事的任务，当他/她重新回到任务中时，他/她往往认为自己可以很快很好地继续中断的任务，但情况却往往没他们所预料的好。定义:分散人的注意力，精神或者情感方面的混乱或者被打扰。陷阱四----分心杭州维修基地AnnualAudit案例一:原因分析：因当机械员的心思基本都放在自己先前执行到一半的放行工作上，导致他在针对开门的工作上严重分心，滑梯误放。这种分心较为常见。2002年3月2日，AMECO的一名机械员负责西南航空公司B2387飞机的过站，当他正在给飞机签字放行时，一名清洁队的员工要求他打开1＃门以便给垃圾箱做勤务工作（此垃圾箱只有在左1＃门打开时才能拿出），该机械员就随手帮助打开1＃门，结果未留意到滑梯手柄的位置，导致滑梯误放。杭州维修基地AnnualAudit案例二:原因分析:中途的离开引起的分心是导致该人员未按习惯进行胶带确认的原因。2008年1月7日，B6024飞机完成A检工作，飞机放行签署后发现左侧一空速管（Pitot）上粘有金属胶带。经调查该胶带为一名T0人员在执行工作单323100-04-1(正常收放_操作检查确认在260KTS时安全活门关闭)时粘上，在工作即将结束时，该T0人员被派遣归还工具，当他回到工作现场时,收尾工作已结束,该名T0人员也没有想起金属胶带还未取。杭州维修基地AnnualAudit防范措施:1.工作完成后再离开或将未完成的接头松开2.未完成的工作要做明显标示，如挂警告牌3.尽可能使用保险丝或磅好力矩4.由自己或请别人再检查一次5.重回工作时由离开时之前三个步骤开始6.使用详细的工作单杭州维修基地AnnualAudit定义:团队缺乏为达到共同目标而应具有的合作。注释:缺乏团队精神经常和缺少沟通一起出现。大多数的人为差错都和缺乏团队精神有关，因为维修工作经常会涉及到多人共同完成，此时，团队合作就显得尤为重要陷阱五----缺乏团队精神杭州维修基地AnnualAudit案例一:2001年4月，AMECO在对一架747飞机的3＃发动机进行排故时发现ADP进气口滤网外侧有金属碎片，之后，六名机械员根据排故工程师下发的维修工作指令断开发动机的一些气管进行查找工作，工作结束后，其中气管漏装，最终导致发动机空中火警。原因分析：由于缺乏团队精神，内部组织、合作不强，导致指令的同一项目由两名机械员重复执行，而其中一名机械员正好断开了错误的气管，导致两名机械员执行同一步骤但断开了两个气管，加上在工作中缺少沟通，导致被错误断开的气管漏装回。杭州维修基地AnnualAudit案例二:2007年10月14日，杭州维修基地三名航线维修人员对B2377的滑行右偏故障进行排故，期间三名维修人员都对转弯反馈传感器4GC进行了拔插。在排故后的首个航班，飞机起飞后出现前轮转弯故障警告，飞机返航，地面检查发现4GC未拧紧锁定。原因分析：由于整个排故过程中职责不清，行动混乱，缺少团队合作，导致4GC最后未拧紧锁定，而且未被检查发现。杭州维修基地AnnualAudit防范措施:1.讨论确定要做的工作、谁去做及如何去做2.确保每一个人都了解所要做的工作且意见一致杭州维修基地AnnualAudit定义:由于任务或者紧张等是人精神虚弱，暂时丧失反映能力。注释:疲劳是一个非常”阴险”的诱因，因为在疲劳积累到非常严重的程度之前，一般不容易被人察觉到。很多人甚至对疲劳带来的负面影响知之甚少。陷阱六----疲劳杭州维修基地AnnualAudit案例一:原因分析：据调查，飞脱的原因是因为前一个夜班更换此风挡的维修人员使用了小于标准直径的螺杆。从事故链的角度分析，原因很多。其中一个重要的原因就是因为疲劳。当天此安装人员是在完成了大量的维修工作后，在凌晨4点到6点间完成风挡更换工作，疲劳导致维修人员的洞察力和敏感性减弱，导致维修人员在安装时没有能够觉察到所使用的螺杆存在问题。1990年6月的，BritishAirways的驾驶舱风挡空中飞脱的事故已熟为人知。事发时，飞机严重释压，机长被吹出机外，挂在机头蒙皮外，直到飞机成功迫降。杭州维修基地AnnualAudit案例二:1999年5月31日，AMECO的维修人员在航后误将767-300型用的主轮安装到了767-200型飞机上。原因分析：导致这种误装的主要原因是负责安装轮子的3名维修人员当时已经在夜里完成了9架飞机的航后工作，工作量大，夜里疲劳而降低了敏锐度，导致轮子错拿，错装，且整个还轮过程中三人都未发现错误。杭州维修基地AnnualAudit防范措施:1.对各种疲劳征候要有警觉，并注意自己和同事的疲劳现象2.避免在你身心最低潮时，从事复杂的工作3.有规律的睡眠及锻炼4.请别人检查你所完成的工作杭州维修基地AnnualAudit第三讲杭州维修基地AnnualAudit定义:不能使用或者得到合适的工具、设备、资料和程序来完成任务。注释:当缺乏资源时，我们必须做出决定飞机能否放行。半数的维护者都有足够的自信修复飞机——此时，问题就出现了。陷阱七----资源不足杭州维修基地AnnualAudit案例一:2006年某月某日，航前机组反映某飞机备用罗盘偏差13度。航线维修人员在非例行工卡上签署：航前更换备用罗盘后故障依旧，装回原罗盘，校准后正常，备用罗盘灯不亮。飞机飞到贵阳航站，机组反映备用罗盘偏差9度。飞机停场排故。原因分析：杭州基地没有备用罗盘校准工具，无法完成校准工作；杭州维修基地AnnualAudit案例二:2004年2月，一架B767-300在AMECO执行6C检工作时，由于工作者安装机身盖板195JL的方法错误，导致后缘襟翼整流门导向片和机身整流盖板的相对位置不正确。当后缘襟翼操作时，后缘襟翼整流门被破坏。原因分析：缺少必要的文件支持。在AMM手册中对机身盖板195JL的安装有警告提示，明确了该盖板的安装位置以及间隙等要求。但涉及到安装次盖板的两份工卡都只有简单的工作要求，都没有提供盖板安装工作的方法描述及技术参数。所以机械员在没有指导文件的情况下工作，无法保证工作的正确性。杭州维修基地AnnualAudit防范措施:1.先检查可疑之处和急需的零部件。2.先订购库存不足的零部件。3.了解零部件可调配的渠道，并规划储存量或借用预案。4.严格按照放行标准放行飞机。杭州维修基地AnnualAudit定义:为了在规定的时间完成任务，而在心理、情感或体力上产生疲乏或者不安。注释:压力包括压力源和压力反应。压力源主要包括环境、认知、应对方式以及个体自身的特质因素。压力会导致心理和生理上的疾病。当压力变得过多甚至不切实际时，认识这种压力的能力成为了关键。陷阱八----工作压力杭州维修基地AnnualAudit案例一:原因分析：航线放行人员的航前航班运行压力较大（当天航前该放行人员需完成5架飞机的航前，1架飞机的航前和航后）、密度较高，放行人员为减少时间，单方面认为航前维修工作已经完成，且完成放行签署，造成确认航前工作完成被遗漏，同时在局方现场检查的压力下，将航前工作单签署完毕，后将航前检查工作补做，造成工作程序上的混乱。2007年1月25日航前，放行人员在放行出港时间密集的飞机时，为减少单架飞机放行时间来保证每架飞机都能完成放行签署，在航前工作单卡未完成全部签署的情况下，签字放行飞机。杭州维修基地AnnualAudit案例二:2007年7月1日，B-2553/767-200飞机在排故时Ameco机务在操作起落架手柄