骨与关节化脓性感染

骨与关节化脓性感染外科教研室陈喜德第二临床医学院THESECONDCLINICALMEDICALCOLLEGE1骨与关节化脓性感染一.化脓性骨髓炎二.化脓性关节炎急性血源性骨髓炎讲解慢性血源性骨髓炎讲解局限性骨脓肿(布劳德脓肿)自习硬化性骨髓炎(Garre骨髓炎)自习创伤后骨髓炎自习化脓性脊椎炎自习讲解授课内容框架2定义化脓性骨髓炎是由化脓性细菌感染引起的病变，包括骨膜、骨密质、骨松质及骨髓组织炎症。第一节化脓性骨髓炎3第一节化脓性骨髓炎感染途径①血源性感染②创伤后感染直接感染③临近感染灶蔓延感染4病因金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型溶血性链球菌占第二位。一.急性血源性骨髓炎长骨干骺端毛细血管血流缓慢，细菌容易停滞。容易发生部位第一节化脓性骨髓炎5第一节化脓性骨髓炎一.急性血源性骨髓炎发病机制化脓性细菌停滞于干骺端堵塞小血管骨组织缺血坏死细菌破坏骨组织骨组织化脓坏死干骺端脓肿形成6发生最多的部位是胫骨近端和股骨远端。以骨质破坏、死骨形成为主。病理变化过程:（1）正常（2）局限性脓肿（3）脓液穿入骨膜下形成骨膜下脓肿（4）骨膜下脓肿逐渐增大，压力增高穿破骨膜流入软组织，并有死骨形成。病理第一节化脓性骨髓炎一.急性血源性骨髓炎7临床表现起病急，寒战，高热（全身表现）局部疼痛剧烈症状跟体征表现不一致（症状重，体征轻）重者可出现昏迷，感染性休克。第一节化脓性骨髓炎一.急性血源性骨髓炎8临床检查1.白细胞计数增高，一般都在10×109/L以上，中性粒细胞可占90%以上。2.血沉加快。3.C反应蛋白升高，比血沉更有价值、更敏感。4.血培养可获致病菌5.局部脓肿分层穿刺，穿刺液涂片查细菌或培养6.X线检查、CT检查、核素骨显像、MRI检查第一节化脓性骨髓炎一.急性血源性骨髓炎9诊断凡有下列表现应想到急性骨髓炎①全身中毒症状，肢体局部疼痛剧烈②白细胞计数增高③穿刺见脓液④MRI检查存在骨及周围组织异常第一节化脓性骨髓炎一.急性血源性骨髓炎10鉴别诊断1.蜂窝织炎和深部脓肿早期不易鉴别。可以从下列几方面进行鉴别：①全身症状不同：急性骨髓炎脓毒症症状重；②部位不一致：急性骨髓炎好发于干骺端；③体征不一样：急性骨髓炎疼痛剧烈，但压痛部位深，表面红肿不明显，出现症状与体征分离现象。软组织感染则局部炎性表现明显。第一节化脓性骨髓炎一.急性血源性骨髓炎蜂窝织炎11第一节化脓性骨髓炎一.急性血源性骨髓炎鉴别诊断局部红、肿明显蜂窝织炎12第一节化脓性骨髓炎一.急性血源性骨髓炎鉴别诊断2.风湿病与化脓性关节炎儿童类风湿关节炎，也可以有高热。儿童类风湿关节炎发热常与一过性斑丘疹和多形红斑同时发生和消退。化脓性关节炎关节活动受限更明显。（still病），免疫系统疾病13第一节化脓性骨髓炎一.急性血源性骨髓炎鉴别诊断3.骨肉瘤和尤文肉瘤起病不会急骤，部位以骨干居多数，可摸到肿块。必要时需作活组织检查。14治疗1.抗生素治疗疑有骨髓炎者立即，足量，联合应用抗生素治疗应用两种抗生素在发病5天内使用往往可以控制炎症，而在5天后使用或细菌对抗生素不敏感时，都会影响疗效。第一节化脓性骨髓炎一.急性血源性骨髓炎一种针对阳性球菌一种广谱15第一节化脓性骨髓炎一.急性血源性骨髓炎应用抗生素后转归1.X线片变化之前，全身和局部症状均消失：最好的结果，说明脓肿形成之前即已控制。2.X线片变化之后，全身和局部症状均消失：骨脓肿已控制，有被吸收可能。上述情况下仍应继续应用抗菌素达6周。16第一节化脓性骨髓炎一.急性血源性骨髓炎3.全身症状好转，但局部症状加重：脓肿不能消失，应手术引流4.全身和局部症状均不消退：应用抗生素后转归耐药骨脓肿形成迁徙性脓肿尽快手术，切开引流17第一节化脓性骨髓炎2.手术治疗手术的目的：①引流脓液，减少脓毒症症状；②阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制局部症状时进行手术。延迟的手术不能阻止急性骨髓炎向慢性阶段演变。一.急性血源性骨髓炎治疗1819第一节化脓性骨髓炎一.急性血源性骨髓炎手术注意事项手术取干骺端压痛最明显处作纵行切口，钻孔或开窗。骨膜剥离不宜过广。有骨膜下脓肿，必有骨内脓肿，髓腔不能探，更不能刮。治疗第一节化脓性骨髓炎一.急性血源性骨髓炎20治疗3.全身辅助治疗高热时降温，补液，补充热量。化脓性感染时往往会有贫血，可隔1～2天输给少量新鲜血，以增加病人的抵抗力。4.局部辅助治疗肢体可作皮肤牵引或石膏托固定，可以起到下列作用：①止痛；②防止关节挛缩畸形；③防止病理性骨折。如果包壳不够坚固，可上管型石膏2～3个月，并在窦道处石膏上开洞换药。第一节化脓性骨髓炎一.急性血源性骨髓炎21病因急性化脓性骨髓炎未能彻底控制反复发作演变的结局。第一节化脓性骨髓炎二.慢性血源性骨髓炎22致病菌：金葡菌为主绝大部分为混合感染链球菌绿脓杆菌变形杆菌肠杆菌革兰阴性菌23第一节化脓性骨髓炎二.慢性血源性骨髓炎病理死骨形成，较大死骨不吸收，死骨周围炎性反应。死骨外周形成新生骨壳。骨壳上有多个孔道，经此排出脓液及死骨碎屑至体外软组织损毁严重，窦道经久不愈。死骨排净后，窦道口闭合，但仍可能有致病菌残留。抵抗力下降，感染复发。24第一节化脓性骨髓炎二.慢性血源性骨髓炎临床表现静止阶段：可无症状，局部肿胀，表面粗糙，肢体增粗变形。有窦道时，伤口长期不愈，偶有死骨排出，有时伤口暂愈，但感染灶仍存在，当机体抵抗力下降时，可引起急性发作。诊断根据病史和临床表现，诊断不难。特别是有经窦道排出过死骨，诊断更易。摄X线片可以证实有无死骨，了解形状、数量、大小和部位。以及附近包壳生长情况。对难以显示死骨者可作CT检查。第一节化脓性骨髓炎二.慢性血源性骨髓炎25第一节化脓性骨髓炎二.慢性血源性骨髓炎26治疗以手术治疗为主原则：清除死骨炎性肉芽消灭死腔第一节化脓性骨髓炎二.慢性血源性骨髓炎2728第一节化脓性骨髓炎二.慢性血源性骨髓炎手术指征有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。手术禁忌①急性发作②大块死骨但包壳未充分形成以抗生素治疗为主，最多切开排脓。手术必须解决问题第一节化脓性骨髓炎二.慢性血源性骨髓炎29清除病灶消灭死腔闭合窦道30第一节化脓性骨髓炎1.病灶清除：是否彻底是术后窦道能否闭合的关键开窗太小，死骨取不出开窗太大，骨缺损，病理性骨折不重要部位整段切除不可能清除彻底、疑有癌变可截肢二.慢性血源性骨髓炎手术31第一节化脓性骨髓炎2.消灭死腔：蝶形手术：死腔不大且浅者肌瓣填塞：死腔大闭式灌洗：小儿适用庆大霉素珠链填塞加二期植骨缺损骨修复二.慢性血源性骨髓炎手术32第一节化脓性骨髓炎3.闭合伤口：应一期缝合。若周围软组织缺少，不能缝合，则伤口敞开，碘仿填塞，以达二期愈合。二.慢性血源性骨髓炎手术化脓性关节炎为关节内化脓性感染。多见于儿童，好发于髋、膝关节。第二节化脓性关节炎定义33病因各种原因导致关节内化脓性感染。以金黄色葡萄球菌感染为主。第二节化脓性关节炎34（1）正常（2）浆液性渗出（3）关节软骨破坏（4）关节骨性强直第二节化脓性关节炎病理35起病急骤，有寒战高热等症状，体温可达39℃以上，甚至出现谵妄与昏迷，小儿多见。病变关节迅速出现疼痛与功能障碍，浅表的关节，如膝、肘关节，局部红、肿、热、痛明显。关节腔内积液在膝部最为明显，可见髌上囊明显隆起，浮髌试验可为阳性。第二节化脓性关节炎临床表现36根据全身与局部症状和体征，一般诊断不难。X线表现出现较迟，不能作为诊断依据。关节穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值，应作细胞计数，分类，涂片革兰染色找病原菌，抽出物应作细菌培养和药物敏感试验。第二节化脓性关节炎诊断37鉴别诊断疾病起病发热关节发好发部位局部症状周围血沉X线表现穿刺液检查病数和体征血象化脓性急骤高单发多，膝、髋急性炎高高早期无清→混→脓性关节炎很少3症明显变化多量脓细胞个以上可找到革兰阳性球菌关节结核缓慢低热单发多膝、髋急性炎正常高早期无清→混、可症不明显变化找到抗酸杆菌风湿性急高多发性对全身大有急性炎高高无变化清，少量关节炎称性游走关节症，伴有白细胞性心脏病类风湿一般偶有多发性全身大有急性炎可增高高早期无清→草绿色，关节炎不急高热（超过3小关节症，伴有变化浑浊，中等个）对小关节病量白细胞，称性变类风湿因子阳性创伤性缓慢无单发性膝、踝、无炎症不高正常关节间隙清，少量关节炎髋表现窄，骨硬化白细胞痛风急，夜可有多发，一拇趾蹠红肿显著高，血增高早期无清→混，内有间发作中、般2个趾关节尿酸变化尿酸盐结晶低热增高第二节化脓性关节炎38早期足量全身性使用抗生素，原则同急性血源性骨髓炎。关节腔内注射抗生素经关节镜治疗关节腔持续性灌洗病灶处理+关节被动活动关节矫形保留关节功能第二节化脓性关节炎治疗39关节切开引流（出水管比进水管粗）髋关节及膝关节切开引流后闭合式连续冲洗吸引示意图第二节化脓性关节炎治疗40后期病例如有陈旧性病理性脱位者可行矫形手术，髋关节强直可行全髋关节置换手术。(前提：确保感染灶已清除)第二节化脓性关节炎治疗4142第二临床医学院THESECONDCLINICALMEDICALCOLLEGE谢谢！