c第8章+人为差错

第8章人为差错第8章人为差错主要内容•人为差错理论模型•人为差错类型模式•航空维修中的人为差错表现模式•人为差错的控制与管理人为差错•研究人为因素的目的：–提高人的可靠性，预防和控制人为差错。•人为差错定义–人的行为的结果超出了可接受的界限。–换言之，人为差错是指在生产操作过程中，实际实现的功能与被要求的功能之间的偏差，其结果可能以某种形式给系统带来不良影响。第8章人为差错人为差错Rigby的论述人为差错五种情况①未执行分配给他的职能；？？②错误地执行了分配给他的职能；？？③执行了未赋予的份外职能；？？④按错误的程序或在错误的时间执行了职能；？？⑤执行职能不全面。？？第8章人为差错人为差错航空维修中的人为差错是指人的行为的结果偏离了规定的目标，并产生了不良影响，表现为一种由维修人员行为所导致的非意向性的航空器缺陷，这种缺陷的后果轻重确定了维修差错的严重程度．人为差错理论模型•差错冰山理论–统计数字表明，一起特别重大事故背后有30起事故，每个事故背后还会有300起事故征候，同时还有1000起不安全事件，这就是“海恩法则”，又可以形象地称为“差错冰山理论”。第8章人为差错8.1差错理论模型事故30300事故征候1000特别重大事故1不安全事件德国燃气涡轮发动机的发明者,帕布斯.海恩提出的在航空界关于飞行安全的法则。差错冰山理论的三点启示1.要减少冰山露出水面的部分，需要缩小冰山水面以下的体积，即减少各类事故征侯和不安全事件的发生。2.抓好不安全事件的数据分析和信息共享，吸取各方面教训，是预防事故的有效手段。3.所有的不安全事件都可能是潜在事故的警告，一旦差错发生在不同环境下，事故就可能发生。–由于所有的不安全事件对航空维修行业都是都是重要的，所有的维修不安全事件必须向民航主管部门报告，以便在采取措施降低差错的可能性或者危险性的行动。–对不安全数据进行分析，采取措施降低差错的可能性或者危险性的行动．–航空维修人员的错误可能会被自己、同事、领导等纠正，并吸取教训，减少差错。–责备维修人员是负面的、不积极的，因为差错可能是系统内在的不足或失效造成的。8.1差错理论模型第8章人为差错人为差错理论模型•Reason模型内容–Reason教授1990年提出；–航空生产是有组织的系统活动，组织活动划分为不同的层面；–各个层面的组织活动与事故的最终发生都有关系，–在每个层面上都存在漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。–这些层面叠在一起，如同有孔的奶酪叠放在一起，因此Reason模型也被称为瑞士奶酪模型。第8章人为差错8.1差错理论模型潜在失效潜在失效现行和潜在失效防线被突破或缺少防线组织因素因素素不安全的监督不安全行为的前提不安全行为现行失效Reason模型的重要价值•揭示了事故的发生与事故直接相关的生产活动（现行失效）有关；–现行失效：与发生的事故在实践、空间或逻辑间隔上较近的活动对事故发生的影响是直接的、显性的漏洞。–现行失效一般由一线工作者所为，如机务维修人员、飞行员等的疏忽、不恰当的处置或违规造成。–现行失效易确定、易补救、易惩罚。•还与离事故较远的其它层面的缺陷和漏洞即潜在失效有关。–潜在失效多为管理决策缺陷；–这些缺陷或漏洞在过去已经存在，一直处于潜伏状态。第8章人为差错8.1差错理论模型Reason模型降低事故发生概率的途径•要最大程度的降低事故发生的概率，需要：–减少每个层面上的缺陷或漏洞；–增加防御层面。•航空发展史上曾经片面的认识到一线人员的差错（现行失效）对事故的影响–惩戒直接当事人-减少现行失效层面–人的疏忽、遗忘除与自身有关，更与企业的管理有关–不合理的倒班，不合理的休息制度•进一步研究发现：企业战略决策对事故的影响是深层次的，属于潜在失效。第8章人为差错8.1差错理论模型•REASON模型还强调：系统内增加或强化人为差错防御的概念，尤其是深层防御屏障。–重复检查–飞行员起飞前功能测试•必须认识防御屏障可以减少事故的发生，但不能完全杜绝事故，在防御屏障削弱的时候，容易产生认为差错，事故容易发生。人为差错类型模式设计引发的差错与操作人员引发的差错可变的差错与固定的差错可逆的差错与不可逆的差错失误、遗忘和错误违规第8章人为差错8.2人为差错类型模式•设计引发的差错与操作引发的差错–设计引发的差错：飞机原始设计上的缺陷导致飞行事故或者事故征候；航空公司、维修单位、空管单位运行的程序存在缺陷。–操作引发的差错：机组、空管人员、维修人员在一线工作中引发的差错。•可变的差错：随机的，不可预见的；•固定的差错：可以预见，可以控制。•可逆的差错：能够发现和纠正，无严重后果；•不可逆的差错：不能纠正，后果严重。–设计良好的系统或者程序应该使航空器维修人员所犯错误可逆，严重后果可以避免。差错和违规区别：•违规是当事人事先知道、故意偏离操作程序、标准和规章。•差错是当事人事先不知道，无意所为，包含失误、遗忘和错误。共性：当事人都不想造成不良后果•失误：没有按照预定或者计划实施的行为；–SLIPS，发生在执行阶段•遗忘：工作中因信息追溯或者回忆而产生的差错；–LAPSES，发生在回忆阶段•错误：由于错误的计划或者意图带来的特定类型的差错。–MISTAKE，发生在计划阶段第8章人为差错第8章人为差错8.1差错理论模型8.2人为差错类型模式违规的4种类型第8章人为差错8.1差错理论模型类型概念案例习惯性违规（Routineviolations）工作者对违规行为形成习惯，并为其找到合理的理由：省时、省力，规定的方法不合理。孔探检查发动机后要求试车检查泄漏并更换发动机齿轮箱驱动沉淀上的密封圈。但平时维修人员很少做，理由是：从来没有泄漏过、密封圈从来不会损坏。处境违规（Situationalviolations）由于实际的情况而发生的无奈的违规：规定的工作时间、工作量的超额、现场不可操作的程序、工作条件的交差或工作设备的缺乏在紧时限下，按要求需要使用的特殊钻孔工具在舱门的扭矩管上钻孔，但现场没有专用工具，如果依据维修手册要求无法工作，维修人员决定用手钻打孔。乐观性违规（Optimisingviolations）为寻求刺激而违规，主要是满足个人的需求托车司机将托车从A地开到B地，司机为寻求刺激，速度很大。明知酒驾危险，驾驶员还要酒后开车寻求刺激等。特例违规（Exceptionalviolations）由于特殊工作使得违规不可避免特殊情况下发生，人们有良好愿望，但由于特殊工作或运行环境而不可避免。在违规中涉及的组织管理因素①违规可变成习惯，因为这些违规可以节省时间，毫不费力。②时间压力和大的工作负荷会增加违规的可能。③人们会估量违规的好处，事实上危险会更大。④企业安全文化对违规有重大影响。⑤发生差错事件后，增加新程序不能长期预防事件再次发生。⑥对违规现象视而不见，人们就会觉得这种行为可行的。“违规严重威胁安全”第8章人为差错8.1差错理论模型航空维修工作中差错表现形式•航空器在维修之前没有问题，由于维修才导致差错；–可换件的错误安装、由于踩踏导致的管路破损•航空器本身某种不期望或者不安全状况未被检查到而继续存在，问题被忽视。–没有观察到的结构裂纹，第8章人为差错8.3在维修工作中的差错类型定期维修工作和低频率维修工作的差错•当在繁忙的机库或者航线环境中执行程序时失误和遗忘就可能发生。不能及时了解这些使用频繁的程序中更新的内容，差错就可能发生。–重复性工作•当从事频率较低的工作时，会存在判断错误的可能性。第8章人为差错8.3在维修工作中的差错类型维修差错的类型•维护作风型•机能时常型•技术技能型•组织管理型维护作风型•定义：维修人员责任心不强、维护作风差、工作马虎、盲目蛮干、违反规章而发生的差错。•其主要特征是：–发生差错者知道工作原理、构造、操作方法和后果，能够正确操作；–从主、客体相互关系看，维修人员处于主导地位，即只要操作人员认真对待工作，差错完全可以避免。机能时常型•定义：维修人员由于生理机能发生下降，导致对外界干扰的抵抗能力下降，判断能力下降而发生的差错。•主要特征是：–发生差错者多为熟练且工作责任心较强的维修人员；–从主、客体相互关系看，维修人员主体在受到严重干扰后，发生差错的可能性增加。技术技能型•定义：维修人员因为缺乏必要的专业知识和操作技能，缺少相应的专业培训，违反操作程序、技术要求和安全规定而造成的差错。•其主要特征是：–差错发生者不懂技术要求和检查方法，在操作中，搞不清怎么做正确，怎么做错误；–维修人员不能评估自己的行为后果，从主客相互关系上看，维修人员处于被动地位，只要这些人实施维修操作，随时都有发生差错的可能。–经常发生在不经常做的工作或新的维修人员身上。组织管理型•定义：由于组织管理不好、分工不清、协调不好、工作程序紊乱而产生的差错。•其主要特征是：–差错涉及两个或两个以上的环节，其中至少有两个环节违反了客观规律。–从预防角度来看，管理者和维修人员往往都不能独立控制整体行为的后果，差错能否避免取决于系统的完善程度。归因于个人经验和习惯的差错•在程序允许某些偏离时，航空维修人员会开发出自己的方法和捷径。•维修人远的好的经验和方法被成功运用，也可能被错误运用。•维修人员可能获得“不良规则”，成为工作的坏习惯。与目视检查有关的差错•把一个好的部件错误地认为是有故障的；–不影响安全，但产生浪费。•有故障的部件没有被检查出来而被疏忽。–会引起严重后果。8.3在维修工作中的差错类型Reason对航空维修工程的研究导致差错的主要原因：①遗漏(56%)；②不正确的安装(30%)；③错误的零件(8%)；④其它(6%)。发生遗漏有多种原因：•遗忘和分心•不正确的安装很容易发生。第8章人为差错8.3在维修工作中的差错类型控制人为差错的方法•减少差错•捕获差错•包容差错第8章人为差错8.4人为差错的控制和管理控制人为差错的方法减少差错策略•提高人员的综合素质，确保具有高水平的胜任能力；•加强维修管理，组织管理等对差错进行控制；•设计与人的特性相匹配的控制器、显示器和工作站；•采用容错设计等对差错进行控制；•提供正确、完善的规章、程序、手册、工作单（卡）等对差错进行控制；•减少噪声、振动、极限温度和其他充满压力的条件等对差错进行控制等。第8章人为差错8.4人为差错的控制和管理控制人为差错的方法捕获差错和包容差错•捕获差错；任务中的交叉检查、复查以及事后验证功能与操作测试等。•容错是指系统有能力接受差错而不会产生灾难性（或十分严重）后果；•对于航空器维修，容错不仅指航空器设计，还包括维修系统的设计。–多台发动机的设计–多台发动机的不同时维修第8章人为差错8.4人为差错的控制和管理差错管理寻求的目的•阻止差错的发生；•消除或者减轻差错的负面影响。–差错不可避免，采取预防措施减少。•困难报告系统：找到差错可能发生的地方•SMS系统：提供识别系统潜在危害的机制•最低设备清单第8章人为差错8.4人为差错的控制和管理Reason提出的差错管理措施①将个人或者团队犯错误的可能性降低到最小；②减少特定任务的差错危害；③发现、评估和消除工作区域内的差错致因因素；④诊断导致差错因素的组织因素；第8章人为差错8.4人为差错的控制和管理⑤加强差错探查；⑥增加工作区域或者系统对差错的容忍度；⑦使潜在的不安全状态被运行和管理系统的人员更多地看见；⑧改进组织对人的不可靠性的抵御能力。最有效的预防差错途径：维修人员遵守程序•维修单位必须在实施各种预防、消除或探查差错的措施、盈利之间保持平衡。人为差错调查和预防模式•加拿大运输部：人为因素12个“陷阱”•波音公司：维修差错辅助决策（MEDA）•FAA：人为因素分析与分类系统（HFACS）•中国民航局：航空维修人员维修差错管理人为差错12个“陷阱”1.沟通不良2.自满大意3.缺乏专业知识4.分心5.缺乏团队精神6.疲劳7.资源不足8.时间压力9.缺乏果断10.紧张压力11.缺乏情境意识12.不良习惯第8章人为差错8.4人为差错的控制和管理减少人为差错，是每一个航空人的责任，努