膝关节常见疾病及鉴别诊断

广安区人民医院骨科顾峥荣膝关节肿有很多种原因，主要见于以下疾病：1、膝关节滑膜炎2、膝关节骨性关节炎3、类风湿性关节炎4、创伤性关节炎5、关节感染6、关节结核7、痛风性关节炎等等。按照病因大致分为退行性关节炎痛风性关节炎创伤性关节/滑膜炎感染性滑膜炎（葡萄球菌、结核）滑膜肿瘤类病免疫系统疾病（类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊椎炎）膝骨性关节炎骨性关节炎为一种退行性病变，系由于增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生，又称骨关节病、退行性关节炎等。其中以膝关节骨性关节炎最多见，中医称膝痹。膝骨性关节炎关节疼痛在早期可仅表现活动时隐痛，随着患者病情的发展，疼痛逐渐加重，性质改变为胀痛，在上下楼、下蹲、起立时明显，严重时在静止状态也可有疼痛发作。可出现关节打空、绞索、关节僵直。严重的膝骨关节炎伴有关节肿胀、周围水肿、肌肉萎缩等。X线、CT：1、关节间隙不均匀变窄（内侧）2、关节面硬化，变形3、关节软骨下小囊变4、关节缘骨赘、骨桥与关节内游离体5、关节半脱位6、骨质疏松治疗Ｋ⁃Ｌ１级（０分）：患者主张控制体质量，避免不合理的运动，避免强大外力的膝关节损伤，适量活动，注意休息。辅助中医针灸、理疗，药浴或热疗等Ｋ⁃Ｌ２级（１分）：建议对症口服软骨保护药物、非甾体抗炎药等药物缓解症状。治疗Ｋ⁃Ｌ３级（２分）：患者多行关节腔药物注射，症状较重的患者也可选择关节镜下关节腔清理。Ｋ⁃Ｌ４级（３分）关节病变较重患者一般建议行胫骨（股骨）截骨术或单髁置换术。Ｋ⁃Ｌ５级（４分）：主张患者行全膝关节置换术（ＴＫＡ）。治疗药物症状缓解药物NSAID、解热镇痛药、非阿片类药物等软骨保护类硫酸氨基葡萄糖、盐酸氨基葡萄糖、硫酸软骨素（CS）、双醋瑞因关节腔注射药物类固醇激素，透明质酸、富血小板血浆中医治疗中药内服，辩证治疗中药外敷中医薰洗中药离子导入关节腔内注射针灸、推拿中医穴位注射小针刀膝OA主要中医证型肝肾亏虚痰湿阻络气滞血瘀临床上可能为混合型，治疗上以补肝肾为主，结合祛风寒湿和活血化瘀。膝OA内服基本方补肝肾-熟地、淫羊藿、杜仲、桑寄生活血化瘀-当归川芎红花黄芪祛风湿—细辛、木瓜、秦艽、独活虫类药-全蝎引经药—牛膝缓急止痛—白芍甘草膝OA外敷基本方祛风湿—川乌草乌威灵仙秦艽白芷白芥子活血化瘀—乳香没药姜黄大黄补肝肾—牛膝桑寄生外敷常用药中药外敷能直达病位，局部药物浓度高，达到起效迅速、药理强劲、药效持久的作用。常用外敷中药有：乳香没药当归、川芎、红花、大黄、牛膝、桑寄生、川断、骨碎补、川乌草乌威灵仙秦艽独活透骨草天南星白芷冰片等。膝OA外洗基本方祛风湿—川乌草乌松节川椒白芷活血化瘀—乳香没药苏木赤芍补肝肾—牛膝桑寄生五加皮外洗常用药中药熏洗是中药与热疗相结合的方法，可促进机体对药物的吸收，使局部血液循环加快，局部组织营养改善，代谢物排除加快。常用外洗中药有：伸筋草透骨草川乌草乌威灵仙五加皮海桐皮木瓜乳香没药当归川芎红花苏木牛膝路路通川椒艾叶等针灸治疗以局部取穴为主，膝关节周围压痛点为治疗OA必取穴，临床常用穴位有：内外膝眼、血海、粱丘、阴陵泉、阳陵泉、足三里、阿是穴鉴别诊断：创伤性骨性关节炎发病机制：本病是关节内骨折、软骨损坏、关节内异物存留、承重失衡，活动，负重过度等，使关节面不平整，从而使其遭受异常磨损和破坏。—临床表现与骨关节炎相近，但有明显外伤史或累积伤，发病过程缓慢。—增生性骨关节炎平均年龄50岁左右，创伤性骨性关节炎可发生于任何年龄。鉴别诊断：类风湿性关节炎多见于中年女性，好发于四肢小关节，常呈对称性发病，关节呈梭形肿胀，X线表现为骨质疏松和关节面的虫蚀状破坏，关节间隙变窄为首要表现，病变晚期关节常纤维性或骨性强直。本病发病缓慢，常伴全身症状、贫血及结节等。血沉增快，类风湿因子（+）。膝关节结核骨结核为继发性病变，90%继发于肺结核，少数继发于消化道结核及淋巴结结核。膝关节是滑膜组织最丰富的关节，膝关节结核80%以上为滑膜型，发展缓慢，病程较长，可数月至数年仅限于关节软组织。临床表现主要为：疼痛与压痛、肿胀、活动障碍、脓肿和窦道，此外，可有肌肉萎缩、股三角区淋巴结肿大等。X线：1、关节肿胀，积液，滑膜增生2、骨质疏松3、关节面骨质浸蚀，非持重面（骨表面溶解即边缘糜烂，或向软骨下组织蔓延），沙粒状死骨4、关节软骨破坏，关节间隙变窄、消失、融合5、关节脱位（膝关节很少发生）、肌肉萎缩MRI：滑膜增厚：不均匀的条状、结节状突起，T1WI低信号，T2WI高或混杂信号明显强化关节积液：长T1、T2信号关节软骨：表面毛糙不平-局部缺损变薄-全程缺失剥脱骨质异常：骨质破坏（虫蚀样）；骨髓水肿：T2WI高信号，稍强化关节周围脓肿，窦道形成：膝内侧、外侧、腘窝、大腿内侧等，T1较均一低，质子混杂中低，T2混杂信号，壁强化滑膜型早期表现为关节肿胀，关节间隙正常或稍增宽，骨端骨质疏松。生长期可出现骨骺比健侧增大或提早骨化。随着病情发展，承重轻的关节面边缘区出现虫蚀状或鼠咬状骨质破坏，上下骨面多对称受累，关节间隙不对称性狭窄，可伴有关节病理性脱位或半脱位后期病变愈合，关节面边缘骨质破坏停止，边缘部变锐利，常伴有关节纤维性强直，邻近骨骼骨质疏松明显。鉴别诊断化脓性关节炎痛风性关节炎色素沉着绒毛结节性滑膜炎化脓性关节炎化脓性细菌感染，关节红肿热痛1、关节周围软组织：早期仅见肿胀（X线检查在早期帮助不大）2、关节间隙：早期由于关节腔积液，关节间隙增宽；进展期关节间隙变窄，可并发关节病理性脱位或半脱位；3、骨质破坏：由于肉芽组织增生并侵及骨端，使关节软骨下骨质发生破坏，以承重部分明显。表现为骨性关节面起初模糊、破坏、中断、乃至消失。修复、愈合期改变：骨性关节面增生硬化，关节间隙部分保留或关节骨性强直鉴别诊断PVNS是一种少见的良性增生病变，常起源于关节滑膜、腱鞘或滑囊，有时以侵袭性的方式侵入相邻骨组织，影响关节功能。病因不明，可能与脂质代谢紊乱、创伤及反复出血、肿瘤、炎症有关。色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）临床症状主要取决于病变部位。关节外局限型PVNS（肌腱或滑囊）最常见的临床症状为软组织肿块和疼痛，关节内PVNS常见的临床症状是疼痛和弥漫性肿胀，有时存在关节绞锁。关节渗出液穿刺为血性或褐色色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）好发于中青年，男女发病无明显差异，大多病例为单关节发病，膝关节是最常见的受累部位，其次是髋关节、踝关节和肩关节。由于本病缺乏典型的临床表现，术前诊断主要依靠磁共振检查。色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）影像学特点-MRIMRI诊断PVNS较其他影像学方法有明显的优越性。应基于以下2点：❶滑膜是否不规则结节状增生❷增生的滑膜或结节是否沉积含铁血黄素单纯增生肥厚的滑膜TIWI呈等、稍低信号；T2WI以等或稍高信号为主，其内见多发大小不等结节影，T1WI、T2WI均呈低信号。病变滑膜MRI变化研究认为PVNS早期关节滑膜增生形成结节，滑膜结节因富含毛细血管，容易反复破裂出血，出血导致结节内T1WI呈高信号、T2WI呈等或高信号。随着病程逐渐进展，含铁血黄素在滑膜和绒毛结节中沉积，由于含铁血黄素具有较强的顺磁性作用，从而使T1WI呈等、低信号，T2WI呈低信号。病程后期因含铁血黄素被吸收、转运而减少，出血也相应减少，从而形成了T1WI等信号，T2WI高信号。影像学表现-MRI滑膜改变—局限型以单发结节样病灶为特征，边缘光整，常出现于膝关节的前部，如髌上囊;—弥漫型弥漫型PVNS滑膜增厚，绒毛呈结节样增生，聚集呈“海绵垫样”改变，增生的滑膜相互融合而成的绒毛结节呈“菜花样”改变骨质侵蚀性改变—可使软骨破坏,软骨下骨质坏死,出现关节面损,关节间隙狭窄—骨质发生穿凿样缺损,出现囊状透亮区,其周围有硬化线,界限清楚影像学表现-MRI关节积液—关节血性积液是PVNS的常见征像,T1WI、T2WI均呈高信号最后，含铁血黄素在T1、T2加权像均为低信号，然而类风湿性关节炎、骨性关节炎、血友病等均可有同样的发现。因此诊断依赖于滑膜组织病理检查。局限型PVNS图1，T1WI示，髌上囊内见结节影，边界光整，外周呈稍高信号影，中央呈等信号影;图2，T2WI抑脂示，结节呈稍高信号影，内信号不均，可见点状低信号影弥漫性PVNST2WI抑脂示:髌上囊内大量积液，并见液－液平面(箭头)，髌上囊及髌骨下方滑膜不规则增厚，呈“海绵垫样”改变，T2WI呈稍高信号，内见结节样低信号影。T1WI示滑膜增生呈“菜花样”改变，T1WI呈等低信号，股骨后缘见局限性骨质缺损，内信号与增厚滑膜一致，并与滑膜相连，骨质缺损边缘见低信号硬化带(箭头)。弥漫性PVNST2WI抑脂示增生滑膜结节呈混杂信号影，内见斑点样低信号影，股骨下段髓腔内见大片高信号水肿影(箭头)。T1WI增强示增强后病变滑膜明显不均匀强化，呈斑片状、网格状改变(箭头)。以下几点有助于PVNS的诊断:(1)青壮年、膝关节反复渗出、弥漫性肿胀、疼痛、关节绞锁(2)滑膜增厚呈“海绵垫样”、“菜花样”(3)病变T1WI、T2WI呈低信号影，增强后明显强化(4)关节软骨及软骨下骨质受侵蚀，边缘见硬化缘(5)关节腔积液，T1WI、T2WI均呈高信号改变。鉴别诊断血友病性关节病—多见于男性,为关节反复出血引起的慢性非特异性滑膜炎,滑膜均匀增厚,无局部结节形成,含铁血黄素均匀沉积于关节囊内滑膜内壁,骨质破坏区周边未见骨质硬化带,增强扫描无异常增强。结合病史及实验室检查可明确诊断。鉴别诊断夏克氏关节病亦称神经性关节病，特点为关节破坏严重，关节肿胀、出血、关节面破碎而关节功能不受限并局部疼痛没有或极轻微，神经系统检查见患肢深感觉减弱或消失。滑膜肉瘤:关节周围软组织肿块影，表现为溶骨性骨质破坏，边缘无硬化带，滑膜无弥漫性增厚，亦无含铁血黄素沉着。鉴别诊断滑膜软骨瘤：是一种相对罕见的关节滑膜或滑膜囊、腱鞘发生异常增殖的疾病，主要发生在膝关节。表现为关节肿胀、疼痛、压痛，伴有关节绞锁、活动受限，活动时有弹响。X线：软骨体未钙化时为阴性，软骨小体钙化或骨化表现为关节内外大小不一的高密度结节，典型征象为中心浅淡，周围绕以致密环阴影。鉴别诊断MRI：关节囊内可见多个小结节影，无钙化的透明软骨表现为均匀的长T1长T2信号，增强扫描无强化。临床上MRI常常呈多种表现，因为单纯的软骨瘤结节演变为含骨小梁和骨髓组织的成熟骨过程不同阶段所致。PVNS常呈结节或分叶状肿块征象，广泛关节内滑膜受累，不显钙化和骨化。PVNS治疗滑膜切除术是主要的治疗方法，辅助治疗越来越受到重视。在病程晚期，可选择膝关节置换术解除患者的痛苦。痛风典型急性痛风性关节炎的特点为起病急骤，第一次发作通常在健康状况良好的情况下突然出现关节肿胀和剧痛，多在夜间发作，受累关节及周围软组织明显红、肿、热、痛，关节滑液可发现尿酸盐结晶，关节镜检查可见白色结晶沉积在滑膜及关节软骨表面，尿酸多有升高。痛风性关节炎痛风性关节炎可因饮酒、外伤、感染等诱发，初发时多为单关节受累，常最先累及第1跖趾关节，表现为关节红、肿、热、痛，其中疼痛最为明显，多数伴血尿酸升高。ESR、CRP、RF、WBC等检查结果升高有很好的辅助诊断作用。X线平片早期有关节肿胀后期在关节近骨端处有穿凿状缺损晚期关节间隙狭窄，重者骨破坏广泛，软组织肿胀明显，痛风石（皮下，关节滑膜内，软骨下）MRI痛风结节团块状病灶（T1WI呈低信号,与肌肉信号强度相似;T2WI则从低信号到高信号均可见,但以低至中等信号最常见长T1短T2或混杂信号）主要发生于髌韧带周围、髌下脂肪区、前交叉韧带前方及股骨髁间窝区域；骨质侵蚀主要位于股骨髁，病灶呈小团状或小类圆形X线MRI小结承重面为著类风湿性关节炎对称性多关节痛，青壮年，骨端骨质疏松，骨干正常，关节面下小囊影，关节间隙狭窄非承重面开始感谢聆听！