静脉溶栓

急性脑梗死溶栓治疗指南静脉溶栓溶栓药物：尿激酶（UK）我国九五公关课题：6h内相对安全、有效。重组组织型纤溶酶原激活酶（rt-PA）NINDS试验：3小时内rt-PA溶栓组3月内完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰机组，两组病死率相似。ECASSIII试验：发病后3—4.5h内仍然有效Cochrane系统评价：6小时内降低远期死亡或残疾，但增加出血风险，适应证年龄18-80岁发病4.5h以内脑功能损害的体征持续存在超过1h且比较重脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变患者或家属签署知情同意书禁忌证既往有脑出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙性梗死而未遗留神经功能体征禁忌证严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。已口服抗凝药，且INR1.5；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。PLT100X109/L，血糖2.7mmol/L。血压：收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg。妊娠不合作给药方法Rt-PA：0.9mg/kg（最大剂量为90mg），10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1小时。尿激酶：100万—150万IU，溶于生理盐水100—200ml，持续静脉滴注30min。监护及处理溶栓期间：密切监测神经功能状态,BP,HR–测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后q1h×16h–神经功能评分q30min×1h，其后q1h×23h如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，停用溶栓药，复查CT，否则在24复查CT如收缩压180mmHg或舒张压100mmHg，增加血压监测次数，给予降压药物鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置给予抗凝药、抗血小板药物前应复查头颅CT动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率高于静脉溶栓，且出血风险降低。其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。有待更多临床试验证实。指南推荐对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3-4.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉予rt-PA溶栓治疗。发病6h内的缺血性脑卒中患者如不能使用rt-PA可考虑静脉予尿激酶（II级推荐，B级证据）。可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用（I级推荐，C级证据）。指南推荐发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（II级推荐，B级证据）。发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（III级推荐，C级证据）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（I级推荐，B级证据）。相关数据发病时间与溶栓成功率:1.5小时内,1/3.5可溶通3.5小时内,1/7可溶通4.5小时内,1/14可溶通出血风险6%,死亡风险3%