PTCD-演示文稿-(2)

PTCD护理查房肿瘤科汪静静肝脏的解剖生理•左肝管：细长，几近于横位，平均14.9mm，管径3.3mm，与肝总管约成100°，故胆汁引流比较缓慢，出现肝管狭窄更易于出现引流不畅引起的胆管扩张。•右肝管：较短，几乎接近垂直位，平均长8.8mm，管径3.5mm。短粗，且与肝总管约成129°，故胆汁引流比较通畅.知识链接——相关知识掌握•1、概念•2、PTCD的适应症和禁忌症•3、PTCD的优点•4、PTCD的方法步骤及注意事项•5、PTCD的疗效评价•6PTCD的护理要点？概念•是在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流。•左：支架术前胆道造影示胆总管下段狭窄，造影剂通过明显受阻。•右：支架术后胆总管下段通畅，造影剂通过顺畅。PTCD的适应症和禁忌症•【适应症】•1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。2.深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。•3.急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。•4.良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。•5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。【禁忌证】•1.与PTC相同，对碘过敏，有严重凝血机能障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。•2.肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。•3.超声波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者。PTCD的优点•1、B超定位，穿刺成功率高，创伤小，患者易接受。•2、安全性大，退黄效果明显而迅速。•3、适用范围广。•4、高位胆道梗阻的传统手术难度大，并发症多，而介入治疗有着较大的优势。方法步骤•1.术前准备及穿刺方法及PTC。•2.先用22号细针作PTC造影，以确定病变部位和性质。•3.根据造影结果，选择一较粗、直、水平方向的胆管，备作内引流插管用。•4.另从右侧腋中线第8肋间作穿刺点，局麻后用尖刀在皮肤上戳一小口。嘱病人暂停呼吸，在电视监视下将粗针迅速刺入预先选好的胆管，有进入胆管的突破感后，拔出针芯，待胆汁顺利流出后插入导丝，不断旋转和变换方向，使导丝通过梗阻端或狭窄段进入远端胆管或十二指肠，退出穿刺针，用扩张管扩张通道后，将多侧孔导管随导丝通过梗阻端或狭窄段，使导管的侧孔位于梗阻端或狭窄段之上、下方，固定导管，胆汁从导管内顺利流出后，注入造影剂拍片。•5.引流一周后，再造影，以观察导管位置和引流效果。•注意事项•1.为确保插管成功，可将穿刺针的针尾向头侧倾斜10°～15°，使针尖进入胆管后略向下倾斜，便于导丝沿胆管顺利向下，进入狭窄的远端或十二指肠，如平行进入或针尖向上，导丝易碰到对侧管壁而卷曲或导丝向上并可进入左侧肝管。•2.虽然PTC显示胆道梗阻，但有时导丝仍可通过梗阻端进入十二指肠，如导管不能通过梗阻时，可先行近端引流5～7日，使胆道内感染引起的炎性水肿消退后再插入导丝和导管到梗阻远端。•3.应防止引流导管脱落和阻塞，每日用5～10ml生理盐水冲洗1～2次，每3日更换导管一次。长期置管有发热时，表示导管有淤塞或移位，需更换导管。一般经引流10～14日后，肝实质内已形成一大于导管的肉芽通道，如导管脱落，可通过导丝引导在24小时内再插入导管。PTCD疗效评价胆管支架植入的技术成功率约95%。单纯性狭窄的成功率高于梗阻再通成功率，恶性梗阻病例，支架植入后0.5~1年生存率为30%~15%，若并用放疗，可提高到35%~20%，但因恶性肿瘤类型不同而有较大的差异。良性狭窄植入支架后，多可获得较好效果。植入支架后黄疸再发生率为17%~57%。PTCD的护理要点•1、卧床休息24h，禁饮食水8h，监测生命体征6h，密切观察腹部体征，警惕内出血，胆汁性腹膜炎及气胸等并发症，如有异常及时通知医生。•2、引流管护理：a妥善固定.b保持引流通畅定时挤压，防止扭曲受压.c引流袋低于引流口水平，利于引流通畅，防逆行感染.d观察胆汁颜色、性状、量，正常胆汁澄清透明，色黄，500~800ml/d，最初胆汁呈浑浊墨绿色，若24h100ml,可疑是引流管脱出，若＞1000h则夹闭导管，及时复查电解质，并严格记录24h出入量。•3、每日更换引流袋，严格无菌操作，观察引流口皮肤及伤口辅料情况。•4、饮食指导：先予无脂流质饮食，逐步素食半流，低脂普食，此外应给与优质蛋白及富含钾钙镁等优质饮食，如豆类，蛋羹，水果蔬菜，多饮水。•5、并发症的护理•6、心理护理：多与病人沟通，让其认识自身病情，树立信心。•7、拔管护理：术后10天，黄疸指数较术前下降50%以上，胆道引流液为金黄色，量少于200ml/d可试行夹管2天，若患者无腹胀，腹痛，无黄疸加重等可经引流管造影，支架引流通畅，可拔管。观察伤口敷料情况，有无渗血，感染。护理查房的目的•通过本次护理查房，让护士注重对病人病情观察，同时提出相应的护理诊断，制订出相应的护理措施，对PTCD的专科知识达到熟练掌握。下面由管床护士介绍病人的有关情况。病历资料•1、主诉：患者蒋月芹，女，40岁，农民，家住南河镇王集居委会，因“皮肤黄染瘙痒一周”入院，入院时间：2014-05-02。•2、现病史：患者一周来无明显诱因下出现皮肤黄染，伴瘙痒不适，时有腹部疼痛，初未引起重视，近日出现乏力纳差，无发热寒战，无恶心呕吐，遂来我院就诊，查B超提示：胆总管、肝内胆管扩张，胆总管下段高回声区。遂至我科进一步诊治。•3、既往史：既往有“黑色素瘤切除”病史两年余，后按期注射干扰素，有“胆囊切除术”病史一年余。•4、个人史:生于响水，生活规律。•5、月经史：正常。婚育史：适龄结婚，家庭和睦，配偶及子女体健。•6、家族史:家人体健，家族中无类似病例，无遗传性及家族性疾病史。护理体检•查体：T36.4℃，P72次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，神志清，精神萎，扶入病房，巩膜黄染，全身皮肤及粘膜明显黄染，右腹可见一纵行长约6cm手术瘢痕，右上腹稍压痛无反跳痛，Murphy,s征阴性；其它体检均无异常。实验室和辅助检查•实验室及器械检查：（1）血常规指标正常。（2）尿常规：尿蛋白1+，胆红素3+。（3）生化：总胆红素198.5UMOL/L(17.1)，直接胆红素119.3UMOL/L(1.7-6.8)，谷草转氨酶71IU/L(10-40)，谷丙转氨酶104IU/L(10-65)，谷氨酰转肽酶224IU/(10-70)L，碱性磷酸酶246IU/L(15-125)，AL岩藻糖苷酶146U/L(10-35)，前白蛋白17.6MG/DL(20-40)，肌酐40.2UMOL/L(60-140)，葡萄糖8.27MMOL/L(3.9-6.1)，钾2.52MMOL/L(3.5-5.5)，氯89.4MMOL/L(96-108)，镁0.62MMOL/L(0.7-1.1)，纤维蛋白原4.05G/L，癌胚抗原1.85NG/ML，CA-199810.8U/ML。（4）腹部B超（2014-5-2）：胆总管、肝内胆管扩张，胆总管下段高回声区。•初步诊断：阻塞性黄疸、胆囊切除术后治疗方案•1、予以解痉利胆，纠正电解质等对症处理•2、择期行PTCD改善胆囊梗阻。•3、清淡易消化、避免刺激性饮食•4、加强医患、护患沟通。制定护理计划•护理诊断：•P1疼痛：与胆道梗阻有关•P2焦虑：与治疗反应及疾病预后有关•P3有皮肤完整性受损的危险：与疾病本身所致有关•P4潜在并发症：出血、感染、脱管、电解质紊乱等。•P5知识缺乏：缺乏对疾病相关知识的了解有关P1疼痛：与胆道梗阻有关（5-209:00疼痛评分4分）•护理目标：患者疼痛评分2分。•护理措施：•1、协助患者取舒适卧位，仰卧位时抬高上半身，腘窝处放枕头，使其微屈；侧卧位时，背部用枕头支撑，以减轻疼痛，加床挡防止坠床。•2、遵医嘱使用解痉镇痛药物。•3、加强心理护理，使患者克服恐惧、焦虑情绪。•评价：患者疼痛评分2分。(05-0310:00)P2焦虑：与治疗反应及疾病预后有关(05-0312:00患者不知晓术后效果如何）•护理目标：病人心情平和，积极配合治疗。•护理措施：1、做好病人的心理护理，取得病人的信任，坚定治疗信心。•2、及时掌握病人药物副反应的症状。协助医生，帮助病人解除因副反应造成的躯体不适。•3、耐心说服、解释必不可少。对顽固拒绝治疗的病人在劝解无效后要请示医生遵医嘱进行必要的强迫，以保证治疗和病人身体健康。•评价：患者情绪稳定，主动配合各项治疗和护理（05-0414：00）P3有皮肤完整性受损的危险：与疾病本身所致有关（患者因“皮肤黄染瘙痒一周”入院05-0210:00）•护理目标：保持皮肤完整性，避免损伤。•护理措施：有皮肤瘙痒者，应穿柔软、清洁的衣服，可用温水擦浴，涂以止痒剂；剪去指甲，严防抓破，以免引起继发感染。•评价：患者皮肤完好，无损伤。(05-0415:00)P4潜在并发症：出血、感染、阻塞、胆漏、脱管、电解质紊乱等。（05-1014：00行PTCD术）•护理目标：患者在住院期间生命体征平稳，及时发现并发症并积极处理。•护理措施：•1、感染：严密观察患者的生命体征、有无腹痛、高热、寒颤改变的情况。遵医嘱使用抗生素预防感染。•2、出血：绝对卧床休息，观察生命体征、面色及意识状态变化，观察胆汁引流的颜色、性质和量。颜色：术后1-2天内但只可能呈白色和墨绿色，1-2天后转为淡黄色或金黄色。量：每天应在200-1200ML，如胆汁引流量突然减少或24H少于100ML排除胆道已通畅，怀疑引流管有可能堵塞或脱出，应及时造影及胆管冲洗。•3、阻塞：妥善固定PTCD管及引流袋，避免导管受压或扭曲。•4、胆漏：及时更换敷料并注意保护皮肤，必要时予以封堵填塞。•5、脱管：采用椭圆形的3M敷贴将该管固定在右上腹，外用纱布覆盖，最后用胶布粘帖，如有渗液多及时更换，做好健康教育，告知该管的重要性及如何预防该管脱出，使其心理上重视该管，加强床头交班，床尾悬挂导管防滑脱标志。•6、电解质紊乱：若引流液达到1500ML以上，应记录出入量，以指导补液。•评价：患者生命体征平稳，未出现并发症。(05-1815:00)P5知识缺乏：缺乏对疾病相关知识的了解有关(自身对PTCD专业知识不知晓05-0210：00）•护理目标：病人及家属对疾病的治疗、护理、预后有一定程度的了解。•护理措施：•1、向病人/家属解释手术治疗的必要性。•2、向病人解释所有诊断性检查的目的、重要性，取得合作。•评价：患者对诊治充满信心，安全感增强能及时就医，知道一些自我防护措施。（05-0215：00）•提问1、什么是PTCD？2、PTCD引流管的护理要点？护士长总结•1、护理诊断里提出的保持皮肤完整性完整中应补充保持床单元整洁柔软。•2、补充：胃肠减压管、PTCD管应每日更换。•3、护理要点中提出PTCD术后不需要禁饮禁食8h.