医院评审申请书

医院评审申请书（2012版）医院名称（盖章）：执业许可证代码：法定代表人姓名：医院类别：医院现有等级：级等医院申请等级：级等医院隶属关系：申请日期：年月日中华人民共和国卫生部监制1填写说明１.医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。３.医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。４.医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙。５.医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。６.医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生局等。７.所指年份是指自然年８.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。９.如所列表格行数不够，可自行增加2医院评审申请书１.医院名称：（中文）（英文）２.医院执业地址：邮编：电话：电传:E-mail：３.分支机构名称：执业地址：邮编：电话：电传:E-mail：４.董事长姓名：电话：电传:５.监事长姓名：电话：电传:６.院长姓名：电话：电传:７.业务副院长姓名：电话：电传:８.医务处主任姓名：电话：电传:９.护理部主任姓名：电话：电传:１０.评审联络员姓名：电话：电传:按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自年月日至年月日），目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！注：评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6月院长（签名）：日期3一、基本情况（卫统1-1表1.3-1.4）1.1落实医改措施情况(Y是，N否)1.1.1是否实行岗位设置聘用□1.1.2是否实行绩效工资□1.1.3是否实行收支两条线管理□1.1.2年内政府是否补助公共卫生服务经费□1.1.5是否实行信息公开制度□1.1.6单价2000元以上一次性耗材收入(万元)□□□□1.1.7配备国家基本药物品种数□□□其中：化学药品□□□中成药□□□1.1.8是否参与同级医疗机构检查互认制度□1.1.9否执行传染病预检分诊和报告制度□1.1.10是否政府指定的职业健康检查机构□1.1.11是否政府指定的职业病诊断机构□1.1.12是否120急救网络覆盖医院□1.1.13是否承担紧急救援、援外、支农支边等公共服务□1.1.14建立长期对口支援关系情况代码(1支援医院2受援医院)□支援县级医院个数□支援乡镇(中心)卫生院个数□当年支援(受援)医师数□□1.1.15是否医保定点医疗机构□1.1.15.1是否与医保经办机构直接结算□1.1.16是否新农合定点医疗机构□1.1.16.1是否与新农合经办机构直接结算□1.1.17是否达到建设标准□1.1.18当年是否为中央和地方预算内专项资金项目建设单位□1.1.19信息系统建设情况(可多选)□,□,□,□1标准化电子病历2管理信息系统3医学影像(PACS)4实验室检验0无1.1.20当年接收住院医师规范化培训基地医院毕业的医师数□□1.1.21是否住院医师规范化培训基地医院□当年招生人数□□□其中：全科医师□□□当年在培人数□□□其中：全科医师□□□当年毕业人数□□□其中：全科医师□□□1.2公立医院改革试点（Y是，N否，限国家及省级试点城市的试点医院填)：1.2.1是否试点医院□1.2.2启动试点时间□□□□年□□月1.2.3试点内容：1是否建立医院理事会□2是否实行院长责任制□3是否实行院长年薪制□4是否推行成本核算与控制□5是否实行医院绩效考核□6是否实行外部审计制度□7是否实行总会计师制度□8是否改革人事管理制度□9是否实行人员绩效考核制度□10是否试行“临床路径”□11是否设立药事服务费□12是否实行药品购销差别定价□13是否参加医疗责任保险□14是否与医保(新农合)经办机构建立谈判机制□15改革医保(新农合)支付方式(1按病种付费2按人头付费3总额预付)□4二、资源配置（一）床位2.1.1医院总体床位（卫统1-1表3.0-3.6）指标名称2010年2011年2012年编制床位(张)i实有床位(张)ii其中：特需服务床位负压病房床位观察床数(张)全年开设家庭病床总数(张)iii（二）人员2.2.1在岗人员总表（卫统1-1表2.0-2.3）项目名称2012年正高副高中级初级其他合计编制人数iv年末在岗职工数v卫生技术人员vi执业医师vii其中：中医类别执业助理医师其中：中医类别注册护士viii其中：助产士药师(士)西药师(士)中药师(士)检验技师(士)影像技师(士)其他卫生技术人员ix其中：见习医师内：中医其他技术人员管理人员x工勤技能人员xi52.2.2医师分布情况临床科室名称2012年正高副高中级初级其他合计2.2.3特殊岗位护士分布岗位名称2012年高级中级初级合计急诊科其他门诊科室合计重症医学科xii手术室新生儿科其他临床科室合计2.2.4管理人员明细岗位姓名年龄学历职称医院领导临床科室负责人各职能部门负责人6医技辅助科室负责人2.2.5离职离退休人员指标名称2010年2011年2012年离职护士离退休人员其中:年内退休人员2.2.6培训情况指标名称2010年2011年2012年高级中级初级高级中级初级高级中级初级参加政府举办的岗位培训人次数本院外出进修半年以上人数接受其他医院进修人员数（三）房屋及基本建设（卫统1-1表4.1-4.2）项目名称2010年2011年2012年房屋建筑面积(平方米)xiii其中：业务用房面积xiv内：临床科室预防保健科室医技科室业务用房中：危房面积租房面积xv(平方米)7其中：业务用房面积房屋租金(万元)（四）设备2.4.1首次配置国务院卫生行政部门审核或医院所在省份首次配置单价在500万元以上的医用设备类别名称购置台数实际使用台数诊治人次/台/年度甲类2.4.2首次配置需报省级卫生行政部门审核的大型医用设备类别名称购置台数实际使用台数诊治人次/台/年度乙类2.4.3其他大型医疗设备类别名称购置台数提供服务台数诊治病人数量/台/年度其他三、医疗服务（卫统1-1表8.1-8.18）8（一）工作负荷3.2.1医院整体项目名称2010年2011年2012年总诊疗人次数xvi其中:门诊人次数xvii急诊人次数xviii内:死亡人数门诊手术例次总诊疗人次中：预约诊疗人次数观察室留观病例数其中:死亡人数门诊健康检查人次数住院健康检查人次数入院人数xix出院人数xx其中：治愈好转未愈死亡其中：尸检人数其他急诊抢救总人次数xxi住院危重病人抢救人次数住院病人手术人次数xxii其中：麻醉人次数病理检查人数实际开放总床日数xxiii实际占用总床日数xxiv出院者占用总床日数xxv甲级病案例数肾透析人次数临床用血总量(U)xxvi其中：全血量红细胞量血浆量血小板量3.2.2科室情况9科室名称2010年2011年2012年实际占用总床日数出院人数住院病人手术人次实际占用总床日数出院人数住院病人手术人次实际占用总床日数出院人数住院病人手术人次（二）工作效率3.2.1医院整体项目2010年2011年2012年平均每日门诊人次每床日门诊人次出院患者平均住院日xxvii出院患者住院天数中位数xxviii平均每张床位工作日床位使用率xxix病床周转次数3.2.2科室情况科室名称2010年2011年2012年出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率病床周转次数出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率病床周转次数出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率病床周转次数（三）治疗质量3.3.1整体情况项目2010年2011年2012年10住院病人手术前后诊断符合人数xxx住院病人手术前后诊断不符合人数住院患者当天再住院率住院患者出院2周再住院例数住院患者出院1月内再住院例数病理与临床诊断符合人数无菌手术(I级切口)愈合例数xxxi其中：甲级(I/甲)乙级(I/乙)丙级(I/丙)出院人数中：3日确诊人数急诊抢救成功人次数住院危重抢救成功人次数麻醉死亡人数入院与出院诊断符合人数入院与出院诊断不符合人数医院感染例数xxxii药物不良反应报告例数3.3.22010、2011、2012每年前15位的疾病名称、数量和费用情况_年前15位疾病分布序号疾病名称ICD码数量占当年出院人数百分比平均住院日平均住院费用12345678910111213141511（四）医疗纠纷项目2010年2011年2012年医疗纠纷例数xxxiii其中：经司法途径解决经第三方调解解决医患双方协商解决卫生行政部门调解解决医疗纠纷赔付金额(元)其中：经司法途径解决经第三方调解解决医患双方协商解决卫生行政部门调解解决鉴定为医疗事故例数其中：一级甲等一级乙等二级三级医疗事故中：医方负完全责任医方负主要责任医疗事故赔付金额(元)六、资产运营（卫统1-1表6.1-6.2）项目2010年2011年2012年总收入xxxiv财政补助收入xxxv其中：基本支出补助项目支出补助内：基本建设资金上级补助收入医疗收入xxxvi门诊收入其中：挂号收入诊察收入检查收入治疗收入12手术收入化验收入住院收入其中：床位收入诊察收入检查收入治疗收入手术收入化验收入护理收入药品收入xxxvii门诊收入西药收入中药收入其中：中草药收入住院收入西药收入中药收入其中：中草药收入药品收入中：基本药物收入其他收入总支出xxxviii医疗支出xxxix药品支出xl其中：药品费西药中药药品费中：基本药物支出财政专项支出其他支出总支出中：人员支出其中：基本工资绩效工资离退休费七、科研成果项目2008年2009年2010年2011年2012年国内论文数ＩＳＳＮ(篇)13国内论文被引用次数(次)ＳＣＩ收录论文数/每百张开放床位主持国家级重大科研项目（项）主持国家级一般科研项目（项）承担与完成国家科研课题数/每百张开放床位主持省级重点科研项目（项）主持省级一般科研项目（项）主持省卫生厅局级科研项目（项）承担与完成省级科研课题数/每百张开放床位国家级科研基金额度（万元）省级科研基金额度（万元）局级科研基金额度（万元）获得国家科研基金额度/每百张开放床位获得省级科研基金额度/每百张开放床位国家级奖项（项）一等奖（项）二等奖（项）三等奖（项）省（部）级奖项（项）一等奖（项）二等奖（项）三等奖（项）厅局级奖项（项）一等奖（项）二等奖（项）三等奖（项）申请发明专利（项）获得发明专利（项）八、临床教学项目2008年2009年2010年2011年2012年住院医师规范化培训一级科目＊住院医师规范化培训人员人数本科学生获得学士学位人数研究生获得临床硕士学位人数研究生获得临床博士学位人数提供博士后学科总量全院可接受进修专业其中县医院进修生专业进修生总人数14其中县医院进修生人数主编高等学校教材（教科书）（本）列入国家科技部和教育部的培养计划（人）列入卫生部、省科委、省教委培养计划（人）列入省卫生厅局的人才培养计划（人）国家级临床医学中心数（个）国家级临床重点专科数（个）（卫生部授予）国家级临床重点学（专）科数（个）（非卫生部授予）省级临床医学中心数（个）省医学临床重点学（专）科数（个）国家级专业技术质量控制中心数（个）省级专业技术质量控制中心数（个）国家药物临床试验机构（基地）数国家级或省级的实验室数＊根据卫生部制定的《医疗机构诊疗科目名录》一级科目一般相当临床一级学科，如“内科”、外科”等；主要指标解释编制床位：由卫生行政部门核定的床位数。（指标来源于《卫生机构年报表国统制[2009]56号》）实有床位：指年底固定实有床位数，包括正规床、简易床、监护床、超过半年加床、正在消毒和修理床位、因扩建或大修而停用床位。不包括产科新生儿床、接产室待产床、库存床、观察床、临时加床和病人家属陪侍床。（指标来源于《卫生机构年报表国统制[2009