分化型甲状腺癌临床指南解读

分化型甲状腺癌的规范化治疗——最新ATA2009年更新版指南解读华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科黄韬一、概述2020/5/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科3背景一：发病率增高最快的实体癌Theincidenceofthyroidcarcinomaisincreasingfasterthananyothersolidtumor.——StevenI.Sherman,MD,ofTheUniversityofTexasM.D.AndersonCancerCenterduringarecentpresentationattheNationalComprehensiveCancerNetwork’s14thAnnualConferenceonMarch14（2009）.发病率每年增加6.2%！（美国数据）重视：5～15%的甲状腺结节是癌！2020/5/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科4美国1989-2008年每年新发病例数05000100001500020000250003000035000400001989199119931995199719992001200320052007年份例数总数女性男性资料来源：ACancerJournalforClinicians2020/5/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科5在女性恶性肿瘤中上升惊人！2020/5/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科6近30年发病率和死亡率变化2020/5/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科7发病率上升的病理类型构成2020/5/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科8发病率与乳头状癌大小构成2020/5/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科9中国天津的20年统计资料：1、发病率显著增长2、女性增长最显著3、发病率随年龄增长4、25、55岁2个快速增长段5、死亡率随年龄增长2020/5/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科10背景二：独特的自然演变规律早期诊治率提高是最重要的原因也是死亡率没有同步上升的原因2020/5/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科11甲状腺癌相关基因2020/5/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科12甲状腺癌发病机理2020/5/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科13甲状腺癌基本临床特点2020/5/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科14背景三：复发风险并不小01020304001020304050YearsAfterDiagnosisCumulative,%RecurrenceDeathMazzaferriEL,etal.AmJMed.1994;97:418-428.2020/5/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科15美国大宗病例统计（53856例）发病构成乳头状癌,80%滤泡状癌,11%嗜酸性癌,3%髓样癌,4%未分化癌,2%020406080100乳头状癌滤泡状癌嗜酸性癌10年生存率938576ANationalCancerDataBasereporton53,856casesofthyroidcarcinomatreatedintheU.S.（1985～1995）Cancer.1998;83:2638-2648.ThyroidCancerCasesDiagnosedin2000(N=18000)Deathsby2010(N=1426)Papillary80%Follicular14%Anaplastic1%Hürthle4%Papillary50%Follicular27%Anaplastic11%Hürthle12%NewlyDetectedandFatalCasesofThyroidCancerRobbinsR,etal.AdvInternMed.2001;46:277-294.2020/5/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科17初治后10年内复发风险最高2020/5/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科182020/5/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科19死亡率及构成最新数据1950～2004年甲状腺癌发病率增加了310%，但死亡率下降了44%。虽然未分化癌几乎全部致死，但乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸性癌几乎占到全部死亡病例的95%。尽管女性发病率更高，但男性死亡率高于女性，原因是男性发病和诊断年龄大于女性。甲状腺癌与其他肿瘤死亡率下降不同，自1975年以来一直保持稳定。IncreasingincidenceofdifferentiatedthyroidcancerintheUnitedStates,1988-2005.Cancer.2009;115:3801-3807.2020/5/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科20背景四：诊治现状与规范化指南甲状腺癌，尤其是乳头状癌发病率不断升高。重视甲状腺结节的诊断和随访，利于早期发现。超声检查和FNA是最主要的诊断方法。手术为主的综合治疗（手术、碘131、TSH抑制）是目前保证良好疗效的最佳模式；靶向治疗开始引入难治性病例；外放疗和化疗作用不明显，不常规采用。复发风险持续时间超长，主要风险持续10年。年龄、肿瘤大小、腺外侵犯、肿瘤转移需重视。目前缺乏1类循证医学证据，主要都是2类。还有许多问题存在疑问和争议。2020/5/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科212010年1月14日，新版NCCN指南发布；更新版ATA指南也与2009年11月发布；我国目前还没有自己的指南。即使出台，主要参考的还是NCCN和ATA的指南。2020/5/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科22甲状腺癌中央组淋巴结清扫术的术语与分类的多学科共识美国甲状腺学会（ATA）甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南更新版2020/5/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科232010年版NCCN指南更新要点修订了甲状腺结节的评估方法和步骤对于FNA结果为滤泡性或嗜酸性肿瘤，以及性质不能确定的滤泡性病变，不能仅依据FNA诊断。指南强调了可疑结节评估的重要性，B超仍然是可触及结节最重要的单一影像学工具，但良性病变却没有显著特征。增加了结节检查的各结果恶性可能性的具体大小数据，对决策参考价值更大。增加了专门的TSH抑制治疗指南页面由于TSH抑制治疗可能存在潜在的心脏和骨代谢副作用，使用优甲乐的剂量变得保守，要根据风险分级确定。另外，对于转移性癌需要使用大剂量优甲乐的病人，推荐常规补充足量的钙(1200mg/天）和维生素D（1000u/天，09年版是800u/天）。对小分子激酶抑制剂推荐内容进行了扩充如sorafenib(Nexavar®,Bayer)和sunitinib(Sutent®,Pfizer,Inc.)等，可能对转移性或难治性乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸性细胞癌、髓样癌可能有效。2020/5/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科24ATA指南应该予以高度重视ATA指南由其主导，国际众多专业学会、协会联合完成美国甲状腺学会（ATA）美国临床内分泌医师协会（AACE）美国内分泌学会（ACE）英国头颈肿瘤医师协会（BAHNO）欧洲内分泌学会外科分会（EACMFS）欧洲核医学学会（EANM）欧洲内分泌医师协会（ESES）欧洲小儿内分泌学会（ESPE）国际内分泌外科医师协会（IAES）拉丁美洲甲状腺学会（LATS）美国内分泌外科医师协会（AAES）美国国家综合癌症网（NCCN）英国皇家医师协会，......体现循证医学最新证据和多学科协作原则，相对客观，按照临床实践的问题分类逐个论述，参考性和可操作性强，。二、甲状腺结节2020/5/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科26甲状腺结节发病情况各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。可触及结节发病率随年龄增加，50岁以后达到5%。但尸检、手术探查、超声检查发现率更高，可达50%。女性发病率是男性4倍，50岁以后发病率最高。自幼年起新发结节一般每年0.1%，照射后每年2%。绝大多数甲状腺结节为良性，恶性占5～15%。多个结节与单个结节恶变风险没有差异。2020/5/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科271、如何评估甲状腺结节？基本原则：甲状腺结节是甲状腺内的孤立病变，可触及结节但没有影像学异常不符合定义。可否触及的结节恶变率相同。一般只对＞1cm的结节进行评估（因其有较强的恶变潜能），但超声结果可疑或伴有淋巴结病变、头颈部放射线照射史、甲状腺癌家族史等也应该对＜1cm的结节进行评估。18PDG-PET扫描阳性结节33%会恶变且进展很快，需积极评估。2020/5/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科28提示有恶性可能的特殊病史童年头颈部放射线照射史；甲状腺癌家族史；一级亲属患某些甲状腺癌综合征（Cowden综合征、家族性肠息肉病、Carney综合征、MEN2、Werner综合征等）；儿童或青春期有放射性尘埃接触史；结节快速增大；声嘶或声带麻痹；结节同侧颈部淋巴结肿大；结节与周围组织相对固定。2020/5/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科29实验室和影像学检查甲状腺结节＞1cm或18PDG-PET扫描显示弥漫或局限性摄取时，应该检查TSH。如果TSH低下，需要做核素扫描检查，高功能结节恶变率很低，无需细胞学评估。如果TSH升高，甚至只是接近正常值上限，也需要对结节进行评估，此时结节恶变率较高。已知或可疑结节均应行超声检查（低回声、结节内血供丰富、不规则边缘、结节内微小钙化、晕圈缺如或结节高度超过宽度等、以及颈部淋巴结浸润病变等）。Tg不是常规检查项目，不特异也不敏感。常规血清降钙素检测皆不支持也不反对。FNA（或超声引导下FNA）是性价比最高和最准确的术前评估方法，一般用于＞1cm的结节，可疑的＞5mm的结节也可使用。2020/5/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科30超声3特征：边界不清、结节内微钙化及中央血供丰富、FNA，以及B超引导下的FNA是重要的明确诊断方法2020/5/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科31同位素扫描：四种结果；＜1cm假阴性多，一般不做；囊性可能假阳性，需要Ｂ超鉴别。2020/5/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科322、甲状腺结节随访最好方法？结节增大，超声+FNA结节增大合理定义：结节直径增加20%（相当于体积增大50%），或同时在2个方向增加至少2mm。初次FNA为良性，应连续超声随访6～18月，大小不变则可以每3～5年检查一次。反复检查不能确定，或囊性结节复发，可以考虑手术。2020/5/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科333、优甲乐治疗有何作用？多个随机对照和三个荟萃分析研究共同提示，用优甲乐抑制TSH可能有助于减小结节，且可预防低碘地区人群长出新结节。但碘摄入正常人群效果不明显。大约只有17～25%的结节缩小达到50%以上。碘摄入正常地区不推荐常规使用。结节已经增大的患者没有数据支持继续应用，可以考虑继续观察或手术。2020/5/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科344、如何治疗儿童甲状腺结节？儿童甲状腺结节较少见，2%，每年7‰。儿童甲状腺结节恶变率高于成年人15～20%（也有资料认为相似）。FNA具有敏感性和特异性。诊断和治疗儿童甲状腺结节应与成年人一样，包括临床评估、TSH、超声和FNA。2020/5/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科355、孕妇甲状腺结节如何治疗？孕妇甲状腺结节是否比非孕妇容易恶变尚不肯定。结节评估方法与非孕妇相同。FNA：TSH正常或升高者。核素扫描禁用。如果提示DTC，可以等待分娩后再手术，且一般不影响治疗效果。观察期间推荐使用TSH抑制治疗（TSH0.1～1mU/L）。早孕FNA发现的PTC到孕24周时明显增大（体积增大50%以上），则需要马上手术。三、D