肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见_2017

•3065•中华中医药杂志(原中国医药学报)2017年7月第32卷第7期CJTCMP,July2017,Vol.32,No.7·标准与规范·肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见（2017）中华中医药学会脾胃病分会通讯作者：张声生1，王宪波2（1首都医科大学附属北京中医医院消化中心，北京100010；2首都医科大学附属北京地坛医院中西医结合肝病科，北京100015）通讯作者：张声生，北京市东城区美术馆后街23号首都医科大学附属北京中医医院消化中心，北京市医院管理局重点医学专业发展计划-重点医学专业（中医脾胃病）（No.ZYLX201411），邮编：100010，电话：[phone]，E-mail：[e-mail]王宪波，北京市朝阳区京顺东街8号首都医科大学附属北京地坛医院中西医结合肝病科，邮编：100015，电话：[phone]E-mail：[e-mail]肝硬化腹水（ascitesduetocirrhosis）是一种常见的慢性进行性、弥漫性肝病终末期阶段的并发症，可由病毒性肝炎、酒精性肝炎、胆汁淤积性肝病、自身免疫性肝炎、药物性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、血吸虫病等引起。当腹腔内出现过多游离液体（50mL）时称为腹水。中国武汉地区的年均肝硬化住院率为23/10万，年病死率8.5/10万[1]。腹水是肝硬化的常见并发症之一，占住院肝硬化患者的67.3%；约50%的代偿期肝硬化患者10年内会出现腹水，有腹水的患者预后差，肝硬化腹水患者１年后病死率为15％，5年病死率可高达44％[2]。中医药治疗对促进腹水消退、预防腹水复发等方面具有重要作用。中华中医药学会脾胃病分会于2012年公布了《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》[3]。随着肝硬化腹水中医研究的进展，有必要对该诊疗共识意见进行更新，以满足临床诊治和科研的需要。2014年8月中华中医药学会脾胃病分会牵头成立了《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见》起草小组。小组成员依据循证医学的原理，广泛搜集循证资料，并先后组织国内脾胃病专家就肝硬化腹水的证候分类、辨证治疗、诊治流程、疗效标准等一系列关键问题进行总结讨论，形成本共识意见初稿，之后按照国际通行的德尔斐法进行了3轮投票。2015年9月，在重庆进行了第一次投票，并根据专家意见，起草小组对本共识意见进行了修改。2015年12月，在北京进行了第二次投票。2016年6月，在厦门中华中医药学会脾胃病分会召开核心专家审稿会，来自全国各地的20余名脾胃病学知名专家对本共识意见（草案）进行了第三次投票，并进行了充分地讨论和修改。2016年7月，在哈尔滨第28届全国脾胃病学术会议上专家再次进行了讨论、修改和审定。并于2016年9月在北京召开了本共识的最后专家定稿会议，完成了本共识意见。（表决选择：①完全同意；②同意，但有一定保留；③同意，但有较大保留；④不同意，但有保留；⑤完全不同意。如果2/3的人数选择①，或85%的人数选择①+②，则作为条款通过）。现将全文公布如下，供国内外同道参考，并冀在应用中不断完善。概述1.病名肝硬化腹水以腹部胀满、小便短少、甚则腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要表现，属于中医“鼓胀”范畴。肝硬化腹水临床表现以腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主者，符合中医“单腹胀”的证候特点；临床表现以腹大、动摇有声，皮肤粗黑，下肢水肿为主者，符合中医“水臌”的证候特点；结合典籍，中医病名为“鼓胀”为宜[4]。2.西医诊断肝硬化腹水患者多有慢性肝病史，乏力、腹胀及食欲不振，查体可见肝掌、蜘蛛痣、脾大等，移动性浊音阳性，部分患者有黄疸及下肢水肿。肝功能提示血清谷丙转氨酶升高，白蛋白下降。腹部超声提示肝脏形态失常，边缘成波浪形，回声增粗，分布不均质；门静脉增粗，脾厚变大；腹腔可及液性暗区。同时需排除结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔恶性肿瘤引起的腹水等可以诊断为肝硬化腹水。肝硬化腹水分为轻度（1级）、中度（2级）和重度（3级）[5]，1级腹水为少量腹水，仅通过超声检测到；2级腹水为中量腹水，明显的中度对称性腹部膨隆；3级腹水为大量或严重腹水，显著的腹部膨隆。根据对治疗的反应，可分为非复杂性腹水和难治性腹水，难治性腹水符合以下条件：①治疗时间：限钠（90mmol/d）和大剂量利尿剂治疗（螺内酯400mg/d+呋塞米160mg/d）至少1周；②对治疗缺乏反应：治疗4d，平均体质量减轻0.8kg及尿钠排出小于钠的摄入；③早期腹水再发：初始治疗有效，但4周内再次出现2级或以上腹水；④发生利尿剂诱导的并发症，如肝性脑病、肾损害、血钠125mmol/L、低钾或高钾血症。病因病机1.病因虫毒感染；酒食不节；黄疸、胁痛、积聚失治等是肝硬化腹水的主要病因，情志所伤、劳欲过度常是本病诱发和加重的因素[6]。2.病位肝硬化腹水主要关系肝脾两脏、甚则及肾[7]。3.病机肝失疏泄，脾失健运，肾失气化是形成鼓胀的关•3066•中华中医药杂志(原中国医药学报)2017年7月第32卷第7期CJTCMP,July2017,Vol.32,No.7键病机。气滞、血瘀、水停是形成鼓胀的基本病理因素[8]；其病理性质为本虚标实，正邪交争。虚为肝脾肾亏虚，或阳气衰微，或阴血不足。实多指邪实，常气、血、水、毒互结。4.病机转化初起为湿热邪毒阻滞中焦，气机升降失调，脾胃受伤，土壅木郁，致肝失调达；肝脾两伤，脾失健运，清浊不分，水湿聚于腹中；久则及肾，气化无权，气血水壅结更甚。本病首病气血，继而病水，肝郁血瘀是其源，脾胃气虚升降无权是其本[9]。以肝郁脾虚，水气内阻为主者谓之气臌；以脾肾阳虚，水湿内阻为主者谓之水臌；以肝肾阴虚，血瘀湿阻为主者谓之血臌；晚期肝硬化腹水多因郁热伤阴，或长期使用西药利尿剂伤阴，或滥用攻逐法泻水伤阴[10]，故难治性腹水的病机复杂，可兼见水瘀互结、阴虚内热或脾肾阳虚。辨证分型1.气滞水停证主症：①腹大坚满，叩之如鼓；②两胁胀满；③胁痛走窜不定。次症：①饮食减少；②食后作胀；③嗳气不适；④小便短少。舌脉：①舌质淡红，苔白腻；②脉弦。2.脾虚水停证主症：①腹大胀满，按之如囊裹水；②乏力；③食欲不振。次症：①面色萎黄；②颜面、下肢浮肿；③小便短少；④大便溏薄。舌脉：①舌苔白滑或白腻；②脉缓。3.湿热水停证主症：①腹大坚满，脘腹撑急；②腹痛拒按；③身目发黄。次症：①口干；②口苦；③渴不欲饮；④小便短黄；⑤大便秘结或溏垢。舌脉：①舌质红、苔黄腻；②脉弦滑或数。4.血瘀水停证主症：①腹大如鼓；②腹壁青筋暴露；③胁肋刺痛，固定不移。次症：①面色黯黑；②面颈胸臂有丝状血痣；③肌肤甲错；④渴不欲饮。舌脉：①舌质紫红或有瘀斑，苔白润；②脉细涩。5.脾肾阳虚水停证主症：①腹大胀满，形似蛙腹；②腹胀早轻暮重；③形寒肢冷。次症：①面色胱白；②肢体浮肿；③腰膝酸软；④腹中冷痛。舌脉：①舌质淡胖，或有齿痕，苔薄白润；②脉沉弦。6.肝肾阴虚水停证主症：①腹大胀急；②腰膝酸软；③目睛干涩。次症：①面色晦暗；②牙龈出血；③口燥咽干；④五心烦热。舌脉：①舌质红绛少津，苔少或花剥；②脉弦细数。证候诊断具备主证①+另一主症1项，次证2项，参考舌脉，即可诊断。临床治疗1.治疗目标①消退腹水，延缓病情进展；②减轻症状，提高生活质量；③减少并发症，延长生存时间。2.治疗原则应重视肝硬化腹水病因治疗，如抗病毒、戒酒、纠正代谢紊乱或自身免疫紊乱等。“本虚标实”是本病的基本特征，治则当权衡虚实，或扶正，或扶正与泻实并用，注意补虚不忘实，泻实不忘虚，切忌滥攻滥补，慎用峻下逐水药。除中药内服外，可采用穴位贴敷、中药灌肠、耳穴压豆等方法。顽固性腹水多见于肝硬化病情骤变加重或晚期的患者，宜中西医结合治疗，扶正祛邪，病情缓解后应注意培固正气[11]。3.辨证论治3.1气滞水停证治法：疏肝理气，行水散满。主方：柴胡疏肝散（《景岳全书》）合胃苓汤（《普济方》）。药物：柴胡、枳壳、芍药、甘草、香附、川芎、茯苓、苍术、陈皮、白术、官桂、厚朴、泽泻、猪苓、生姜、大枣。加减：腹胀明显者，加大腹皮、莱菔子、木香；两胁胀满疼痛者，加郁金、延胡索、苏木。3.2脾虚水停证治法：温中健脾，行气利水。主方：四君子汤（《太平惠民和剂局方》）合实脾饮（《济生方》）。药物：人参、白术、茯苓、炙甘草、附子、干姜、厚朴、木香、草果、槟榔、木瓜、生姜、大枣。加减：湿浊中阻，恶心呕吐者，加陈皮、竹茹；肢体沉困，小便短少者，加车前子、泽泻。3.3湿热水停证治法：清热利湿，攻下逐水。主方：中消分满丸（《兰室秘藏》）合茵陈蒿汤（《伤寒论》）。药物：厚朴、枳实、黄芩、黄连、知母、法半夏、陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、砂仁、干姜、姜黄、人参、白术、甘草。加减：小便赤涩不利者，加滑石、通草；下肢浮肿明显者，加车前草、赤小豆。3.4血瘀水停证治法：活血化瘀，行气利水。主方：调营饮（《证治准绳》）或膈下逐瘀汤（《医林改错》）。药物：川芎、赤芍、大黄、莪术、延胡索、当归、瞿麦、槟榔、葶苈子、赤茯苓、桑白皮、大腹皮、陈皮、官桂、细辛、甘草、五灵脂、桃仁、牡丹皮、乌药、香附、红花、枳壳。加减：胁下痞块，刺痛明显者，加丹参、鳖甲；腹水顽固不消，可加益母草、泽兰、水红花子。3.5脾肾阳虚水停证治法：温补脾肾，化气利水。主方：附子理中丸（《三因极一病证访论》）合五苓散（《伤寒论》）。药物：制附片、干姜、人参、白术、甘草、桂枝、茯苓、泽泻、猪苓等。加减：大便溏泻者，加山药、扁豆、砂仁；腹中冷痛者，加乌药、小茴香、荔枝核。3.6肝肾阴虚水停证治法：滋养肝肾，化浊利水。主方：一贯煎（《续名医类案》）合猪苓汤（《伤寒论》）。药物：沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子、猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石。加减：鼻衄、齿衄，阴虚内热者，加女贞子、旱莲草、茜草、仙鹤草。4.常用中成药4.1臌症丸利水消肿，除湿健脾。用于臌症，胸腹胀满，四肢浮肿，大便秘结，小便短赤。针对肝硬化，降低门静脉压力，预防腹水复发，可以用以下中成药。4.2扶正化瘀片活血祛瘀，益精养肝。用于乙型肝炎肝纤维化属瘀血阻络，肝肾不足证[12]。4.3复方鳖甲软肝片软坚散结，化瘀解毒，益气养血。用于慢性乙型肝炎肝纤维化，以及早期肝硬化属瘀血阻络、气血亏虚兼热毒未尽证。4.4安络化纤丸健脾养肝，凉血活血，软坚散结。用于慢•3067•中华中医药杂志(原中国医药学报)2017年7月第32卷第7期CJTCMP,July2017,Vol.32,No.7性乙型肝炎，乙肝后早、中期肝硬化。4.5和络舒肝胶囊疏肝理气，清化湿热，活血化瘀，滋养肝肾。用于慢性肝炎及早期肝硬化。4.6强肝胶囊清热利湿，补脾养血，益气解郁。用于慢性肝炎、早期肝硬化、脂肪肝、中毒性肝炎等。4.7大黄虫丸活血破瘀，通经消癥。用于瘀血内停证。5.肝硬化腹水中西医结合治疗目标人群和策略5.1轻度腹水对于无自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征、低钠血症等并发症的少量腹水，应卧床休息，中医辨治，加用小剂量利尿剂。5.2中度腹水在辨证论治的同时，或加健脾利湿，或加宣肺利水。利尿剂首选醛固酮拮抗剂，螺内酯自100mg/d开始，可以逐渐加量至400mg/d，可以联合袢利尿剂（如呋塞米），使用螺内酯和速尿的比例为100mg∶40mg。利尿治疗以每天减轻体质量不超过0.5kg为宜，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征。腹水渐消退者，可将利尿剂逐渐减量。5.3重度腹水病程较长，正气渐虚，邪气流连，根据正虚的不同分别侧重于补气利水，温阳利水，或滋阴利水。合理使用扶正和祛邪，要掌握好祛邪不伤正，扶正不留邪的原则。治肝病宜柔忌刚，宜和不宜伐。养阴扶正既要大胆，又要顾及利水。西医治疗可选择腹腔穿刺大量放液治疗，放腹水后应联合输注白蛋白，同时应用利尿药物防止腹水复发。5.4难治性腹水治疗可采用多次大量放腹水联合输注白蛋白治疗，合理使用利尿剂，对于肝功能处于Child-PughA级患者可以考虑经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术，它是治疗难治性腹水的有效方法，但肝性脑病发生风险随之升高。中医仍需辨证论治，扶正祛邪，重视化瘀利水[13]；对于长期使用利尿剂导致阴虚与水湿并