腰椎穿刺术的正确操作及注意事项

　中国全科医学　33腰椎穿刺术的正确操作及注意事项100022　北京市垂杨柳医院神经外科　张锟，张新庆腰椎穿刺术简称“腰穿”，是指用腰穿针从腰椎间隙刺入腰池，测定脑脊液压力，并收集脑脊液进行临床检测的一种技术操作。脑脊液充满于蛛网膜下腔及脑室中，总量在成人为100～150ml，主要由脑室内的脉络丛组织产生，日分泌量在500ml左右。脑脊液的流动具有一定方向性。两个侧脑室的脉络丛最丰富，产生的脑脊液最多，这些脑脊液经室间孔流入第三脑室，再经中脑导水管流入第四脑室。各脑室产生的脑脊液都汇至第四脑室并经第四脑室的正中孔和外侧孔流入脑和脊髓的蛛网膜下腔，最后经矢状窦旁的蛛网膜颗粒将脑脊液回渗到上矢状窦，使脑脊液回流至静脉系统。脑脊液的性状和压力受多种因素的影响，若中枢神经系统发生病变，神经细胞的代谢紊乱或脑脊液的循环路径受阻，均可以使脑脊液压力、成分和性状发生改变。因此，当中枢神经系统病损时，脑脊液的检测成为重要的辅助诊断手段之一。腰椎穿刺术的适应证◆出血性脑血管病和缺血性脑血管病的诊断与鉴别诊断。◆中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断。◆蛛网膜下腔出血的诊断及引流治疗。◆脊髓病变，通过对脑脊液性质及动力学检查，了解病变性质以及脊髓腔是否梗阻及梗阻程度。◆特殊检查，如脊髓造影、气脑造影、核素脑池扫描等。◆某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。腰椎穿刺术的禁忌证◆凡有脑疝征象者，属绝对禁忌。◆后颅窝病变或颅内占位病变有颅内压增高表现者。◆穿刺部位皮肤软组织有感染者或穿刺部位腰椎有畸形或骨质破坏者。◆开放性颅脑损伤或伴有感染的脑脊液漏者。◆全身严重感染、休克或躁动不安不能合作者。腰椎穿刺术方法1　穿刺前准备消毒好的腰穿包，局部消毒物品。对神志清楚的患者，应向其说明腰穿的目的和方法，消除紧张情绪，取得合作，必要时术前应用镇静剂。2　体位患者一般采取去枕侧卧位，背部应与检查台垂直呈90°，低头屈颈，双手抱膝，使膝部尽量贴近腹部，脊柱前屈，使椎间隙张开以便于进针。3　消毒严格无菌操作技术，术者戴无菌手套，局部皮肤常规消毒，铺盖无菌孔巾。4　穿刺点腰穿一般在腰3～4椎间隙进行，穿刺点相当于双髂前上嵴最高点的连线与脊柱中线相交处。婴幼儿脊髓下端的终止水平较低，故穿刺点宜选择腰4～5或腰5～骶1椎间隙。5　麻醉用0.5%～1%利多卡因或1%～2%普鲁卡因（后者需行过敏试验）1～2ml在穿刺点行皮内、皮下浸润麻醉，然后垂直缓慢进针直至棘韧带，边回吸边注药，回吸时注意有无回血，避免麻药注入血管内，充分麻醉后拔针。6　进针左手固定穿刺点，右手持腰穿针，进针方向略偏向于头部，即对准脊椎间隙刺入皮下，此时一定要保持针体本身呈水平位，针尖斜面与脊椎平行，穿刺针与背面横轴垂直呈90°，缓缓进针，当针穿过棘上韧带、棘间韧带及硬脊膜时，有阻力突然消失样落空感（进针深度成人一般为4～5cm，小儿为2～4cm，但可因年龄、体形胖瘦而异），说明针已进入蛛网膜下腔，然后再把针头的斜面转向头侧，徐徐抽出针芯，可见脑脊液流出。若无脑脊液流出，则可将穿刺针捻转或略做深浅调节。7　测压及放液穿刺成功后，嘱患者头部、肢体自然放松，接测压管，此时可见测压管内脑脊液柱不断上升，当其不再上升时，脑脊液的液面随着呼吸而上下波动，此时的读数即是所测得的压力值。拔掉测压管，缓慢放出需要量的脑脊液，留脑脊液送检，放液后测末压。8　拔针将穿刺针芯插入针体，然后一同拔出。在穿刺点盖无菌纱布，稍加按临床点拨·实验室检查解读·34　中国全科医学压以防止出血，后用胶布固定。9　术毕嘱患者去枕平卧4～6小时，以免使脑脊液经穿刺孔漏入硬膜外腔，引起颅内低压所致的腰穿后头痛。腰穿注意事项正确穿刺的要点◆穿刺针要直，针体与针芯型号要匹配，针尖要锐利，不能带钩；根据患者的年龄、胖瘦情况，穿刺针要选择适宜的型号、粗细。◆腰穿时患者采取的侧卧位姿势一定要正确，穿刺针的进针方向与背面的横轴一定呈90°，且进针方向微偏向头侧，这是腰穿能否成功的重要环节。◆当穿刺针进入蛛网膜下腔后，拔出针芯时一定要缓慢，如遇颅内压太高，脑脊液呈喷射状流出时，要快速把穿刺针拔出，以防脑脊液短时间大量流失。◆有时脑脊液因某些病变不能滴出（如蛋白含量过高或脑脊液压力过低），可接注射器轻轻抽吸一下，多可抽出。◆腰穿操作的全过程均应严格按照无菌操作程序进行，否则任何一个环节均可能是造成感染的主要原因。另外，千万注意勿将滑石粉、酒精、棉花纤维、皮肤消毒剂等注入鞘内，以免发生并发症。重新穿刺应避免的问题◆若穿刺失败而又连续多次穿刺，穿刺孔增多，可致脑脊液外漏，导致低颅压，易出现头痛、恶心等症状，故应注意避免。◆若穿刺针进针方向有误，欲进行再次穿刺时，一定要将针退至皮下再进针，否则穿刺针极易再次由原路进入，仍不会成功。穿刺过程中常用的两种方法◆可行压腹试验测定穿刺针是否在蛛网膜下腔及是否有椎管梗阻，方法是用手掌或拳头压迫腹部，可见脑脊液压力迅速上升，一般约增高1倍左右，放开手后，压力迅速下降，15～20秒恢复至正常。如穿刺针未在蛛网膜下腔内、引流不通畅或椎管内完全梗阻，则压腹时压力不升。◆若脑脊液呈血性且又不排除穿刺损伤时，可采用“三试管法”鉴别。方法是：取3只试管分别连续接取脑脊液，如为病变致血性脑脊液，则3只试管呈均匀一致血性脑脊液。穿刺损伤性出血则第1管呈血性，第2、3管颜色依次变浅甚至无色。穿刺损伤性出血，脑脊液的血色呈鲜红色，且很快有血凝块形成；病变致血性脑脊液的血色呈暗红色，无血块形成。需要注意的是，脑脊液送检时，一般要将相对后放出的标本送脑脊液常规检查，以免可能的穿刺损伤对脑脊液细胞计数造成过大影响。穿刺后应如何操作以减轻疼痛◆穿刺进针或撤出时，均应插入针芯，因为无针芯的穿刺针穿刺时可能把小的表皮栓子带到蛛网膜下腔；无针芯穿刺针撤出时可能吸入一些神经根纤维，从而引起疼痛。◆腰穿后头痛多因放脑脊液过多、穿刺针粗或因穿刺不成功而多次穿刺造成脑脊液外渗、外漏，导致颅内压降低，或者三叉神经感觉支支配的脑膜及血管受牵拉、移位而引起。常伴恶心、呕吐症状，卧位轻，站立时重，多在腰穿后1～7天发生，可持续数天。此时应卧床休息，静脉补液，同时嘱患者大量饮水，头痛即可消失。尽管腰穿是一种有创性的操作，但在某些情况时，临床还是需要利用该手段进行辅助诊断或治疗的。虽然其操作相对有难度，但是临床工作中只要掌握了其适应证、禁忌证、注意事项等，并进行正规的无菌操作，该项检查是很安全的，且检查结果对疾病的诊断和治疗具有十分重要的意义。除此以外，与患者及家属的沟通也是很关键的，一定要在操作前向患者和家属普及相关知识，消除他们思想上的顾虑，取得信任和支持，甚至在出现并发症时能够得到谅解。（编辑：潘馨）临床点拨·实验室检查解读·