第03章卫生应急中的风险管理理论与方法

国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材供卫生管理及相关专业用全国高等学校教材卫生应急管理主审陈贤义主编吴群红杨维中副主编谭晓东吴美珍PublicHealthEmergencyManagement第三章卫生应急中的风险管理理论与方法目录学习目标章前案例引言第一节风险管理相关概念和理论第二节卫生应急中的风险管理内容和流程第三节风险管理过程中涉及的主要方法本章小结关键术语讨论题、思考题学习目标通过本章的学习，你应该能够：掌握：风险、风险管理的相关概念，突发公共卫生事件风险的特征、风险管理的特征、原则及基本流程；熟悉：风险管理的几种常用方法和快速风险评估方法的应用；了解：风险管理的理论发展历程及常用的风险管理理论；章前案例2008年北京奥运会与残奥会期间，来自世界各地的人员在短期内聚集于北京，人口数量及人口密度剧增，对餐饮供应、居住环境、室内空气质量以及饮用水安全等方面要求较高。而且，北京奥运会期间正值夏季，高温高湿天气正是食物中毒和肠道传染病高发季节。如果防控措施不力，在一定条件下，将容易导致重大公共卫生事件的发生。为此，在卫生保障工作中引进风险管理思路，通过风险识别及评估，发现可能会对奥运会产生较大影响的公共卫生事件共有五类45种，其中三类5种属于极严重风险事件；五类22种属于高危险度风险事件；四类10种属于中等危险度风险事件；四类8种则属于低危险度风险事件。6根据风险评价的结果，制定相应的风险管理计划，确定风险具体防范措施和各项应急预案。通过采取严密有效的管理和预防措施，并在活动举办期间开展全程动态评估，最终达到奥运期间无重大突发公共卫生事件发生，公共卫生安全保障任务圆满完成。引言风险无时不在、无处不在，并随着人类的发展而不断变化。人类社会的发展历史本身就是一部同风险做斗争、对抗风险、管理风险的历史；而风险管理理论的产生则是社会生产力和科学技术发展到一定阶段的产物。人们在长期与风险打交道的过程中，对风险的认识也在不断的深化与发展，风险管理的理论与方法也在不断丰富。在卫生应急领域引入和应用风险管理的相关理论和方法，有助于有效控制和减少突发公共卫生事件的发生，提高卫生资源使用效率，实现资源的优化配置，减少突发公共卫生事件给人类带来的危害和损失。第一节风险管理相关概念和理论风险管理的相关概念和发展历程卫生应急中的风险管理123风险的概念和特征一、风险的概念和特征（一）风险的概念风险是指事件发生可能性及后果的组合，通常具有不利性、不确定性和复杂性。风险实质包括两个要素：可能性与不利后果——前者指风险发生的概率，后者指风险变为现实后对保护目标和对象可能造成的影响、影响的数量和方式。风险学说：风险客观说、风险主观说以及风险因素结合说。风险的客观性：不以人的主观意志为转移风险的不确定性：无法完全准确的预知风险的可测定性：具有一定统计规律风险的损益性：一对矛盾风险的相对性：主体不同，结果可能不同风险的可变性：随着社会发展有所改变（二）风险的特征：11（三）公共卫生风险公共卫生风险是客观存在的。按照突发事件的生命周期理论，可将事件分为事件前、事件中和事件后，各个阶段都存在不同的风险。文中所要讨论的，主要是指可能会引发突发公共卫生事件的风险，即指在突发公共卫生事件发生前的事实隐患，也就是说，如果任其发展，可能演变为事件。1.公共卫生风险的范围和分类按可能引发的突发公共卫生事件类型：重大传染病疫情群体性不明原因疾病重大食物和职业中毒其他严重影响公众健康的事件风险按控制目标：可确定的不可确定的2.突发公共卫生事件风险的特点突发公共卫生事件风险除了具有风险的一般特征外，还具有如下几方面特征：成因的多样性分布的差异性危害后果的隐蔽性和不可预见性14知识拓展—当前我国所面临的突发公共卫生风险气候等自然生态环境变化带来的风险经济社会发展和人口流动日益频繁带来的风险生态系统失衡，环境质量下降带来的风险人与动物接触的频率和方式改变，动物间疫病所带来的风险生活习惯不同、生产生活方式落后所带来的风险二、风险管理的相关概念和发展历程（一）风险管理（riskmanagement）的概念风险管理，即协调各项活动以指挥和控制一个组织去处理和应对风险（ISO）。具体来讲，就是发现、筛选和实施可用于降低风险水平措施的过程。风险管理是一项系统性、专业性、科学性和综合性很强的工作，是应急管理实现“预防为主、关口前移”的一项重要基础性工作。（二）风险管理的特征风险管理的对象具有特殊性和专门性风险管理的范围具有广泛性风险管理具有较强的应用性风险管理具有全面性第一阶段：早期风险管理意识的萌芽第二阶段：传统风险管理阶段第三阶段：现代风险管理阶段第四阶段：全面风险管理阶段4123（三）风险管理理论的产生和发展三、卫生应急中的风险管理通过实施风险管理来控制、降低甚至消除突发公共卫生事件发生的风险。实施突发公共卫生事件风险管理的本质是减少损失概率或降低损失程度。（一）风险管理、危机管理及应急管理三者之间的联系与区别狭义卫生应急领域中的风险管理与应急管理在管理对象、管理目标、管理手段、管理绩效等方面存在较大的不同。广义应急管理必须涉及风险管理与危机管理。简言之，从突发事件的管理流程上来看，应急管理往前可延伸至风险管理。应急管理在纵深上可扩展至危机管理。（二）风险管理在卫生应急领域的应用在食品安全领域已得到广泛的应用和推广，如欧盟建立了“欧盟食品快速预警系统”。在传染病防控方面，世界卫生组织、欧盟疾病预防控制中心以及美国等已率先引入风险管理理论，并取得了很好的成效，如WHO建立了“突发急性传染病风险评估通报制度”。在举办大型活动时，开展公共卫生风险评估与风险管理工作，已得到国际上的普遍认可和重视，如2008年奥运会期间引入风险评估理念开展大型活动公共卫生风险管理活动。第二节卫生应急中的风险管理内容和流程公共卫生风险管理的目标1公共卫生风险管理的组织2公共卫生风险管理的职能3公共卫生风险管理的原则4公共卫生风险管理的基本流程5一、公共卫生风险管理的目标卫生应急中的风险管理目标与其他领域风险管理的目标略有不同。首先，预防和控制风险对人造成的危害，保护群众的健康和生命安全，出发点务必是以人为本；然后，在考虑成本-效益基础上，选择相应的风险管理措施，以最小的代价获得最大的效益；最后，增强人群抵御公共卫生风险的能力和提高卫生应急人员的整体应急能力水平的目的。二、公共卫生风险管理的组织一般风险管理组织机构形态的设置受很多因素的影响风险的严重性和复杂程度；风险主体的规模；风险主体管理层的态度；外部因素（如政策和法令）的影响。突发事件公共卫生风险管理组织各级卫生行政部门是其主要的责任管理主体，其内设应急管理部门作为直接的协调与处置机构；各级疾病预防控制机构是突发公共卫生事件具体的技术管理与处置部门，内设应急管理部门或卫生应急人员来负责开展突发事件公共卫生风险评估与管理工作。三、公共卫生风险管理的职能计划职能：设计管理方案，制订风险处理的实施计划组织职能：权责分配和组织相关职务调整等。指导职能：风险处理计划解释、判断、传达、交流信息和指挥等活动。管制职能：计划执行情况的检查、监督、分析和评价。四、公共卫生风险管理的原则支持决策过程应用系统、结构化的方法以信息为基础广泛参与，充分沟通动态管理，持续改进五、公共卫生风险管理基本流程（一）风险沟通与咨询在风险管理的各个阶段，都应该与外部和内部的利益相关者进行沟通和咨询，找出开展风险管理所面临的风险和障碍。在初期就应该制定咨询与沟通的各种计划，说明与风险本身有关的各种问题。在决策制定过程中应鉴别、记录并考虑利益相关者的看法。（二）计划准备1.制定风险管理计划2.界定风险标准3.风险管理的资源准备建立相关规章制度、技术方案以及方法和工具；开展培训和组建风险管理专家咨询队伍；完善风险信息和知识管理系统；健全风险监测系统。4.风险管理基础资料的准备（三）风险评估突发事件公共卫生风险评估是对可能引发突发公共卫生事件的风险进行识别、描述和评估的一个系统和循序的过程，风险评估是整个风险管理过程的核心部分，包括：风险识别风险分析风险评价1.风险识别（RiskIdentification）发现和描述风险或不确定性事件的来源。风险识别内容可能存在的风险是什么？引发这些风险的因素包括哪些？风险可能导致怎样的后果？风险识别程序分析并列出所有可能出现的风险确定风险控制点2.风险分析（RiskAnalysis）判定风险等级，包括不确定事件发生的概率和后果。其目的是分离可接受的小风险和不能接受的大风险，为风险评价和处理提供数据。风险分析的过程包括:发生可能性分析影响程度分析脆弱性分析风险承受能力风险控制能力3.风险评价（Riskevaluation）根据风险分析的结果与确定的风险评价准则进行比较，综合确定风险水平的等级及优先顺序，以判断特定的风险是否可接受或需要采取其它措施处置。风险评价的结果为具有不同等级的风险列表。风险水平风险标准极低风险罕见、几乎无潜在影响和脆弱性的风险低风险不容易发生、潜在影响小、脆弱性低的风险中等风险高水平和低水平之间的其他风险高风险易发生、潜在影响大、脆弱性高的风险极高风险极易发生、潜在影响很大、脆弱性非常高的风险（四）风险处置风险处置是修正风险的过程。根据风险等级和可控性，分析存在的问题和薄弱环节，依据可行性、有效性、针对性、全局性等原则，从降低风险发生可能性、减小影响程度严重性和降低脆弱性等方面，确定风险控制策略。回避风险预防风险控制风险自留风险转移风险（五）监控和审核监控和审核都应该是风险管理过程中的一部分，包括常规的检查和监督（可以是周期性的或临时性的），应当贯穿风险管理的全过程。保证新风险的监测和管理风险处置计划的实现管理者和风险影响者对情况的及时了解等帮助识别风险的发生趋势发现可能遇到的麻烦及出现的其它变化（六）记录风险管理的过程风险管理活动应当是可追踪的。对风险管理整个过程相关活动和内容进行记录，可以为已开展的风险管理工作的审查和评价提供证据资料；同时，为今后面对类似风险的管理提供了参考依据；并为后来的风险管理工作者提供了丰富的学习和借鉴资源。1风险识别的主要方法2风险分析的主要方法风险评价的主要方法欧盟CDC传染病快速风险评估方法简介34第三节风险管理过程中涉及的主要方法一、风险识别的主要方法风险管理主体应根据所面临的风险、自身的目标和实际能力来选择适宜的风险识别方法及技术。常见的风险识别方法有组内讨论、使用检查列表、调查问卷、屏障模型、系统工程分析等。（一）基于小组的风险识别技术风险识别通常主要是基于专家的定性判断。大多数风险识别技术都需要一个专家小组参与，因为小组互动更可能刺激人们考虑即使是信息丰富的人也可能会忽略掉的风险。（二）清单技术仅需要一张清单来构建一个直观的思维过程图。帮助总结过去风险识别的经验，并为个人或小组提供风险评估的信息。（三）屏障模型危险往往也被认为是相应保障措施的失效。通过使用可靠性分析可以对技术保障失效的概率进行预测。保护措施也可以与安全管理系统中的其他要素相衔接，将关注放在保障措施而不是危险上，有助于确保将注意力直接放在风险控制上，而不是简单地描述风险。二、风险分析的主要方法风险分析为风险评价提供了参考，同时也对是否进行风险处理、如何选择最恰当的风险处理策略和方法提供了参考。另一方面也有助于针对不同形式与等级的风险，做出关键的决策。根据评估过程中评价、赋值方法的不同，风险分析的方法可分为：定量（quantitative）定性（qualitative）定量与定性相结合40（一）德尔菲专家咨询法德尔菲（Delphi）法是指按照确定的风险评估逻辑框架，采用专家独立发表意见的方式，使用统一问卷，进行多轮次专家调查，经过反复征询、归纳和修改，最后汇总成专家基本一致的看法，作为风险评估的结果。具体实施步骤组成专家小组。按照议题所需要的知识范围，确定专家。向所有专家提出所要论证的问题及有关要求，并附上相关材料，由