局部麻醉--胡军杰

局部麻醉汝州市人民医院麻醉科胡军杰第一节常用局麻药的临床药理•依据作用时效的长短可分为短效、中效、和长效。依据化学结构的不同，局麻药可分为酯类和酰胺类。•1、酯类局麻药此类局麻药的酯键可被血浆胆碱酯酶裂解，代谢产物为对氨基苯甲酸。临床上常用的脂类局麻药包括普鲁卡因、氯普鲁卡因和丁卡因等。•2、酰胺类局麻药此类局麻药主要在肝脏内代谢。严重肝病患者使用酰胺类局麻药容易发生不良反应。临床上常用的酰胺类局麻药包括利多卡因、甲哌卡因、和罗哌卡因等。一、分类第一节常用局麻药的临床药理•二、局部麻醉机制•局麻药在体内以离子化和非离子化的自由基形式存在。非离子化的自由基脂溶性强，更易于到达神经轴突。局麻药直接作用于细胞膜上的电压依赖性纳通道，抑制纳离子内流，通过降低动作电位的上升速度，使其不能达到阈电位。最近研究提示钾通道和钙通道可能也参与了局麻药的作用机制。通常,周围神经完全阻滞的顺序如下：交感神经阻滞一〉痛温觉消失一〉本体觉消失一〉触压觉消失一〉运动神经麻痹。第一节常用局麻药的临床药理•三、临床药理特性•局麻药的临床阻滞效果与脂溶性、蛋白结合率、药物浓度、解离常数(Pka)等相关。局麻药脂溶性越高,其透过神经轴突膜的能力越强.与其血浆蛋白的结合率越高,局麻药作用时间越长。增加局麻药浓度能增快其起效速度,并增强版其阻滞效果;pka接近生理pH的局麻药因为非解离状态的药物浓度高,更易于穿透神经细胞膜,起效更快。•影响神经阻滞效果的病理生理因素包括∶①低心排血量可降低局麻药清除率,增加全身毒性反应;②严重肝病患者延长酰胺类局麻药在肝脏内的代谢时间;③胆碱酯酶活性严重降低的患者可能减慢酯类局麻药的代谢过程;④脓毒血症可增加局麻药蛋白结合率,延长局麻药作用时间。第一节常用局麻药的临床药理•四、常用局麻药•临床上，局麻药的选择必须个体化，即：综合考虑患者、药物、麻醉、手术等多种因素。联合使用局麻药的全身毒性表现为相加性，必须加以警惕。目前临床常用的局麻药包括：氯普鲁卡因、利多卡因、罗哌卡因、丁哌卡因、左布比卡因等。•1、利多卡因是临床上最常用的中效酰胺类局麻药，具有很强的扩散性和穿透力，能用于表面麻醉、局部侵润、神经阻滞等多种局部麻醉。2、丁哌卡因是长效酰胺类局麻药，临床上常用于神经阻滞和椎管内麻醉。3、罗哌卡因是目前临床上常用的长效酰胺类局麻药，麻醉效能于丁哌卡因相似，其心脏毒性低于丁哌卡因。0.2%-0.375%浓度的罗哌卡因能产生运动神经阻滞与感觉神经阻滞的分离，已经广泛用于分娩镇痛和术后镇痛等神经阻滞和椎管内麻醉。•五、辅助用药•肾上腺素是局部麻醉中最常见的辅助用药，常用浓度为1：200000。主要作用包括：1、局部的缩血管效应，能减慢局麻药吸收入血的速度，延长局麻药作用时间，减轻全身毒性反应；2、有助于早期发现血管内给药或血管吸收引起的心律改变或全身性血管收缩，具有警示作用。对于患有心机缺血、微血管病或神经病变的高风险病人需谨慎使用肾上腺素。第一节常用局麻药的临床药理第二节局麻药的不良反应•应用小剂量或远低于常用量即发生毒性反应者，应考虑为变态反应。脂类局麻药代谢产物氨基苯甲酸可能产生变态反应。临床表现为注药局部或全身反应。局麻药变态反应非常罕见。一旦出现可疑症状，临床医生必须立刻停药，进行快速鉴别诊断，并给予对症支持治疗。一变态反应第二节局麻药的不良反应•二、全身毒性反应•血液中局麻药浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和/或心血管系统兴奋和抑制的临床症状，称为局麻药的全身毒性反应。•1、常见原因（1）麻醉用量超过限量；（2）局麻药误入血管；（3）注药部位局麻药吸收入血管过快；（4）个体差异对局麻药耐受力下降。高碳酸血症、低氧血症和酸中毒可加重全身毒性反应。第二节局麻药的不良反应•2、临床表现（1）中枢神经系统毒性：是局麻药迅速通过血脑屏障所致。中枢毒性反应常常早于心血管毒性反应。患者最初表现为头晕、耳鸣、目眩、口舌麻木，进一步发展为肌肉抽搐、意识消失、惊厥和深度昏迷。（2）心血管系统毒性：心血管系统对局麻药的耐受性强于中枢神经系统，然而一旦发生往往提示预后不佳。临床上常表现为心肌收缩力下降、难治性心律失常和周围血管张力下降，最终导致循环衰竭。•3、处理原则（1）立即停止给药；（2）面罩给氧，保持呼吸道畅通，必要时行气管插管和机械通气；（3）使用咪达唑仑、硫喷妥钠或丙泊酚给予抗惊厥处理；（4）给予输液和血管活性药物，维持血流动力学稳定；（5）采用电复律、胺碘酮或20%脂肪乳剂治疗室性心律失常；（6）大剂量肾上腺素可提高心肺复苏的成功率。第二节局麻药的不良反应•4、预防措施（1）实施局部麻醉前，必须开放静脉通路，并常规监测心率、血压和心电图；（2）严格按照操作流程正确实施局部麻醉；（3）局麻药必须严格限量，杜绝逾量；（4）注射药物前回抽，避免血管内注药；（5）使用含有肾上腺素（1/200000）的实验剂量，减缓机体对局麻药的吸收；（6）使用小剂量分次注射方法来完成阻滞。上述预防措施不能完全杜绝局麻药毒性反应的发生。麻醉医生必须提高警惕，早期发现并及时正确处理毒性反应，才能避免严重毒性反应的发生。第二节局麻药的不良反应•三、局部神经毒性反应•除了全身毒性，局麻药还可直接对中枢和周围神经系统造成浓度依赖的神经毒性损伤，如：疼痛、运动或感觉缺陷、肠道和膀胱功能障碍等。这些临床症状可能与局麻药诱发施万细胞损伤、抑制快速轴突传递、破坏血脑屏障或减少神经血流相关。鉴于局麻药潜在的神经毒性,临床医生根据不同的手术需求和注药部位，必须严格掌握局麻药的临床应用浓度和剂量。第三节神经定位技术•局部麻醉的成功有赖于精确的神经定位技术的发展。周围神经刺激和超声直视定位技术的开展，给神经阻滞麻醉带来了革命性变化，彻底改变了传统异感法盲探式操作，提高了神经阻滞的成功率，井最大限度地减少了神经损伤及其并发症的发生。一、传统异感法•长期以来，传统异感法是定位周围神经的唯一方法，临床医生通过肌肉、骨骼或血管波动等解剖标志先初步确定神经位置，然后通过多次盲探针刺神经寻找异感(肢体剧烈疼痛或麻木)来精确定位神经。异感出现往往提示存在接触、牵拉神经或神经内注射药物。如果出现异感，应该立即把穿刺针退出几毫米。这种神经定位技术不仅对病人造成极度的不适，而且增加了周围神经病变的发生率，导致短暂或永久性的感觉/运动障碍。随着神经刺激器和超声定位技术的开展，传统异感法已较少应用。二、神经电刺激定位技术•1912年，神经刺激器首次用于锁骨上臂丛神经阻滞。1962年，首台便携式神经刺激器成功开发并用于临床。随着神经刺激定位技术的不断改进，临床医生能更精确地定位四肢和躯干神经，降低神经损伤的发生率。神经刺激型导管连续阻滞技术的应用可提供完善的术后镇痛，有利于术后早期功能锻炼。1、工作原理电流可调式神经刺激器通过连接的阻滞针针尖传导低电流脉冲。当带有电流的针尖接近神经时，该神经所支配的肌群即产生有节律额收缩运动。操作者根据肌肉收缩运动来定位神经，通过调低电流使针尖逐渐接近目标神经。因为神经刺激定位技术是让阻滞针靠近神经而非触及，所以该技术大大减少了神经损伤。二、神经电刺激定位技术•2、操作要点（1）将神经刺激器正极与病人连接，负极与一次性神经阻滞针连接。（2）将初始电流设为1～2mA，向目标神经进针，并移动针尖直至目标肌群产生运动反应。逐渐降低电流强度并微调针尖位置，当用最小电流(0.3～0.5mA)仍能引出最大幅度的运动反应时，说明针尖接近目标神经。（3）固定神经阻滞针，注意回抽注射器无血后，分次缓慢注入局麻药或置管。•3、注意事项临床医生在熟悉神经解剖的基础上，使用神经电刺激定位技术能提高神经定位的准确性和神经阻滞的成功率，并减少局部神经损伤的发生。然而，该项定位技术的使用不能完全避免意外的硬膜外阻滞、局麻药毒性反应、动脉或神经损伤等并发症。临床医生在完成局部麻醉后，仍需要密切观察病人，以便及时发现和处理相关并发症。三、超声直视定位技术•通过神经电刺激定位技术施行局部麻醉，虽然提高了阻滞成功率，但不能完全避免对神经和血管的损伤。尤其对于体表解剖标志不清楚、存在解剖变异或过度肥胖的患者，常常无法引出需要的神经肌肉收缩。超声显像能够清晰显示神经走行，实时观察针尖位置以及靶神经周围局麻药的分布情况。这种近乎直视下的神经定位技术大大提高了阻滞的安全性和准确性。三、超声直视定位技术•(一)工作原理•声阻抗特性、声衰减特性和多普勒效应是超声成像最基本的物理特性。不同的阻滞结构•显示出不同的回声。高回声在显示屏上显示为亮或白，低回声显示为暗或黑。回声水平的强•弱取决于构成界面的各种组织间声阻抗值的大小。差值越大，回声水平越强，否则相反。对于神经组织而言，在横断面超声图像中表现为低回声的圆形或者椭圆形结构，在纵向切面中则表现为相对较高回声，被许多不连续的低回声条纹所间隔。•组织穿透深度与图像质量(即分辨率)呈反向关系。简言之，高频超声科提供高分辨率图•像。但是由于衰减导致回波信号减少，高频超声不能穿透阻滞深层。相反，低频超声衰减较•少，可以穿透深层组织，但提供的图像分辨率较低。因此，临床上常采用高频探头(7～14MHz)观察较表浅的臂丛神经，使用低频探头(4～7MHz)观察位置较深的股神经、坐骨神经等结构。三、超声直视定位技术•(二)操作要点•采用超声直视定位技术行周围神经阻滞时需注意以下4个基本步骤。•1.准备包括病人体位、超声仪放置、探头的无菌覆盖、神经阻滞器械和药物的准备。常规开放静脉通路，监测血压、心电图和脉搏氧饱和度等。•2.可视化用超声探头仔细扫描目标区域，通过探头滑动、成角、旋转、倾斜，改变探头与皮肤间的压力，获得神经的确切走行，从而找出最佳的神经阻滞进针点。•3.进针有两种基本进针方法，平面内技术(in-olane)和平面外技术(out-oí-plane)。平面内技术可看到穿刺针全长，穿刺针和超声波在一个平面内，进针方向与超声探头平行；平面外技术只可看到针横截面，进针方向和超声探头垂直。平面内技术可使穿刺针完整成像，在技术上更安全；但由于在阻滞时穿行距离较长，更容易引起病人不适。平面外技术不能反映针的确切位置，所以更适合表浅的神经阻滞和血管穿刺。•4.注药穿刺针接近目标神经后，缓慢注射局麻药。超声显像能实时观察靶神经周围局麻药的扩散情况，并对穿刺针进行微调，以获得最佳的阻滞效果。三、超声直视定位技术•(三)注意事项•虽然，超声显像这种近乎直视下的神经定位技术提高了神经阻滞的安全性和准确性，但是神经损伤和血管内注射局麻药的风险仍然存在。操作者必须熟悉超声原理和操作流程，在平面内穿刺过程中确保看到穿刺针全长，看不到局麻药扩散应该立即停止注药。注药前反复回抽确认无血、分次缓慢注药、密切观察病人，才能将相关风险降到最低。第四节常用的局部麻醉方法一表面麻醉（一）概念及适应症将穿透力强的局麻药用于局部粘膜表面，使其穿透粘膜作用于粘膜下神经末梢而产生局部麻醉作用，称为表面麻醉。表面麻醉使用与角膜、鼻腔、咽喉、气管、尿道等部位的表浅手术或内镜检查术。(二)注意事项丁卡因穿透力强，是临床上常用的表面麻醉药。根据作用部位的不同，表面麻醉有多种给药方式，如眼部滴人法、鼻腔涂敷法、咽喉气管喷雾法和尿道灌入法等。不同部位的黏膜吸收局麻药的速度不同，应严格控制局麻药用量，警惕局麻药中毒反应的发生。第四节常用的局部麻醉方法•二、局部浸润麻醉•（一）概念及适应症•将局麻药注射于手术部位的组织内，分层阻滞组织中的神经末梢而产生的麻醉作用，称为局部浸润麻醉(localinfiltrationanesthesia)。局部浸润麻醉主要用于体表短小手术、有创性检查和治疗。•(二)注意事项•1.根据不同手术时间选择短效(普鲁卡因)、中效(利多卡因)或长效局麻药(罗哌卡因)。•2.穿刺针进针应缓慢，逐层多次少量注人局麻药。•3.每次注药前应常规回抽注射器，以防局麻药误人血管内。•4.若穿刺部位有感染或癌肿，则不宜使用局部浸润。第四节常用的局部麻醉方法•三、静脉局部麻醉•(一)概念及适应证•肢体近端上止血带，从远端静脉