腰椎滑脱护理查房

腰椎滑脱护理查房骨三科腰椎滑脱的定义•脊柱滑脱通常指某节椎体向前或向后移位,常见于腰椎，在我国是骨科常见病之一。•腰椎滑脱分为发育不良性（包括高度发育不良性及低度发育不良性）、峡部裂性、退变性、创伤性和病理性等6种。•其中又以峡部裂性及退变性多见。2020/5/62腰椎滑脱的流行病学•在我国约占人口总数的4.7-5%,峡部崩裂引起的滑脱约占15%，退行性腰椎滑脱约占35%•发病年龄以20-50岁较多，占85%;发病男性多于女性，男女比例为29：1•腰椎滑脱常见的部位是L4-L5及L5-S1，其中腰5椎体发生率为82~90%2020/5/63腰椎滑脱的病因学•腰椎滑脱的病因至今尚不十分明确，大量研究表明先天性发育缺陷和慢性劳损或应力性损伤是两个可能的重要原因，一般认为以后者为主。2020/5/64腰椎滑脱的病因学2020/5/65腰椎滑脱的生物力学分析•临床上绝大多数腰椎滑脱发生于L4～L5或L5～S1•脊柱任一运动节段均存在剪切力，因此，上一椎体对下一椎体有向前滑移、旋转的趋势。正常人体重心位于腰骶关节前方，一旦发生滑脱，将明显增加L5～S1间剪力，加速椎间盘退变，导致小关节退变或关节囊韧带撕裂等。L5重度滑脱时，L5椎体后下方位于S1椎体前上方，纵向负荷长期应力集中于小范围区域，将使局部变形。2020/5/66腰椎滑脱的临床表现•下腰痛：长期反复发作，站立行走、负重及弯腰加重，卧床休息减轻；•坐骨神经痛，下肢相应神经支配区疼痛、麻木，膝腱、跟腱反射异常，直腿抬高试验(+)；•椎管狭窄表现：间歇性跛行；•马尾综合征：鞍区麻木，大小便异常，下肢肌力下降，肌肉萎缩，不全性瘫痪2020/5/67腰椎滑脱症的影像学表现（一）腰椎X线片1、正位片（不易显示峡部病变）：•椎板外侧端呈断肩样改变；•椎板外侧上下缘显示边缘硬化的新月状凹陷；•椎弓根区密度不均，结构紊乱或有破碎；•或见椎体旋转。2020/5/68腰椎滑脱症的影像学表现2、侧位片：•椎弓根后下方细长或见透明裂隙，关节突间常见硬化征象；•上位病变椎体出现滑移；•椎间隙狭窄，椎间隙前后比例异常。•可对滑脱程度进行具体测量。2020/5/69腰椎滑脱症的影像学表现2020/5/610腰椎滑脱症的影像学表现2020/5/611腰椎滑脱症的影像学表现•3、斜位片可显示峡部崩裂情况2020/5/612腰椎滑脱症的影像学表现2020/5/613•4、功能位（主要显示下腰椎不稳）•椎体间水平位移3mm或角度位移10°，过屈位椎体间位移≥8％,(L4、5)或≥6％(L5S1),过伸位椎体间位移≥9％腰椎滑脱症的影像学表现•（二）腰椎CT片•椎弓根下层面可见2～9cm锯齿样裂隙，宽窄不一，走行不定，扫描倾斜时与椎间盘层面正常光滑关节面呈双关节面；•椎管前后径延长，可呈“双管征”；•滑脱椎体“双边征”；•椎间盘于相邻椎体层面以相反方向超出椎体边缘“夹心征”；2020/5/614腰椎滑脱症的影像学表现•椎弓根下层面可见锯齿样裂隙，宽窄不一，走行不定，呈双关节面；2020/5/615腰椎滑脱症的影像学表现•椎管前后径延长“双管征”；2020/5/616腰椎滑脱症的影像学表现•滑脱椎体“双边征”；2020/5/617腰椎滑脱症的影像学表现•椎间盘于相邻椎体层面以相反方向超出椎体边缘“夹心征”；2020/5/618腰椎滑脱症的影像学表现•（三）腰椎MRI片•椎弓峡部崩裂面粗糙的低信号带；2020/5/619腰椎滑脱症的影像学表现•双关节征、双边征和椎间盘夹心征2020/5/620腰椎滑脱的治疗•保守治疗：卧床、牵引、理疗、支具或腰围、药物、手法、腰部肌肉锻炼等达到消炎止痛、缓解肌肉紧张、促进局部循环、调整小关节位置；•手术治疗：矫正畸形、解除神经根压迫、加强腰椎稳定、提供骨融合、解除疼痛。2020/5/621（一）腰椎滑脱症的保守治疗•1、卧床休息减轻腰部负荷•2、制动：腰围、外固定支具外界加强稳定性•3、牵引缓解肌肉紧张、调整小关节位置2020/5/622（一）腰椎滑脱症的保守治疗•4、药物治疗西药：非甾体类消炎镇痛药，如消炎痛、布洛芬中药：根据辩证论治原则，予以活血化瘀、温经散寒、祛风除湿、补益肝肾等法治疗。2020/5/623（一）腰椎滑脱症的保守治疗•5、手法治疗镇痛软组织放松：俯卧晃腰法、局部揉、滚法；穴位镇痛：取痛点（肌肉、韧带、筋膜附着点、神经行进路线）及环跳、秩边、承扶、风市、委中、承山等；理筋正骨：侧位斜扳法、坐位旋转复位法。多用于假性滑脱，真性滑脱慎用。2020/5/624（一）腰椎滑脱症的保守治疗•6、腰背肌锻炼2020/5/625（二）腰椎滑脱症的手术治疗•1、手术指征：•顽固性下腰痛或下腰痛迅速加剧，经保守治疗无效；•伴发腰椎间盘突出或椎管狭窄，出现间歇性跛行、马尾综合征；•病程长，逐渐加剧，影像学证实滑脱进展；•Ⅲ度以上严重腰椎滑脱。2020/5/626（二）腰椎滑脱症的手术治疗•2、手术方式、步骤：①椎管减压；②滑脱复位；③内固定术；④植骨融合。2020/5/627（二）腰椎滑脱症的手术治疗•（1）椎管减压•是否减压决定于有无神经根压迫症状，CT片有无椎管、神经根管狭窄；•减压要求彻底，完全松解神经根；•退变性滑脱除骨性结构切除外，肥厚钙化的黄韧带、小关节囊也应彻底切除；•但是，又要尽量减少减压范围、尽量保留关节突以维持腰椎稳定。2020/5/628（二）腰椎滑脱症的手术治疗•（2）滑脱复位•目前，对复位意见仍不统一，同意者认为重建脊柱序列，减轻椎管狭窄，不同意者认为复位易牵拉神经根；•一般主张部分复位，切除瘢痕、骨赘，先撑开后复位，可以恢复脊柱正常力线，增加接触面积，促进植骨融合。2020/5/629（二）腰椎滑脱症的手术治疗•（3）内固定术•椎弓根螺钉内固定系统在临床上运用较为普及，其优点为短节段脊柱融合，对于因广泛椎板减压而无法使用常规钩、棒等内固定器的患者，椎弓根螺钉则为最佳选择。•椎弓根螺钉连接系统外，另有一套复位器，通过复位器对滑脱椎体进行提拉使其复位。2020/5/630（二）腰椎滑脱症的手术治疗•（4）植骨融合•内固定物是暂时的，植骨自身骨性融合才能保持持久稳定；•近年，后入路途径椎体间融合装置(简称cage)也越来越受到人们的青睐；•cage的优点是可有效地撑开或保持受累椎间隙、扩大椎间孔、提供术后即刻稳定性，并可固定移植骨，有利于骨融合。2020/5/631腰椎滑脱的术前护理①指导病人戒烟、戒酒②教给病人正确有效的咳痰方法，避免术后因咳痰无力，发生坠积性肺炎。③预防感冒，减少外出，避免到人多的场合。④保证足够的睡眠，睡眠欠佳者，可遵医嘱口服安眠药物。⑤加强营养。多食高蛋白、高热量、高维生素的食物，增强体质，提高抵抗力。⑥指导患者练习床上大小便。养成习惯，可避免因术后不习惯导致尿潴留或便秘。⑦根据病情指导三点式、五点式功能练习（三点式：头及双足跟；五点式：头、双肘及双足跟）病例分析患者范吉民床号42性别男住院号16120003年龄68入院时间2016.11.22婚姻状况已婚职业农民文化程度小学入院诊断L4及以上椎体滑脱•患者主诉：腰及右下肢疼痛伴活动受限4年加重3月余入院•现病史：患者4年前出现腰部疼痛不适，后逐渐出现右下肢疼痛伴酸胀感，3月前劳累后开始出现腰及右下肢疼痛及酸胀，麻木加重，在当地医院住院2次，具体治疗方案不详，效果不佳，查X线示：L4椎体及以上椎体向前滑脱，现患者为进一步治疗入住我科。•既往史：一般健康状况良好。•专科情况：视：神情，查体合作，痛苦貌，头颅，四肢无畸形，末梢血运良好，余未见明显异常。•触：腰部叩击痛阳性，以L4椎体附近明显，并向右下肢放射痛及酸胀感，未及骨擦感，右下肢外侧稍麻木感不适，左侧正常。•动：腰部屈伸活动稍受限，右下肢上抬活动受限，右膝跳反射无，右跟腱反射无，左侧跟腱反射弱阳性，右下肢肌力减弱，左侧正常•量：双下肢等长。辅助检查•X线示：L4椎体及以上椎体向前滑脱。•胸部CT平扫示：两侧胸廓对称，两肺上叶多发无壁透光区两肺门不大，纵隔内见钙化淋巴结，心影,大血管形态正常,胸腔无积液，胸膜无增厚。•腰椎CT平扫及三维重建示：L5以上椎体略向前滑脱，椎弓骨质连续，T12椎体形态变扁，其余未见明显骨折线。心电图示：窦性心律，正常范围心电图血常规，血型鉴定，凝血四项，九项检测，生化全套均示正常。治疗过程•患者完善相关检查后于11月27日上午入手术室在全麻下行“L4椎体切开复位+L4，5椎间融合术”术毕返回病房，立即给于吸氧，心电监护应用，生命体征平稳，患部无菌敷贴覆盖，干洁，切口引流管和留置尿管各一根，均在位畅，术后带回红悬2U，血浆400ml，14:20开始输注，17:00输注完毕，输血过程顺利，无不良反应，现术后第11天，患部无菌敷贴覆盖，干结，伤口愈合良好。腰椎滑脱的术后护理①保持引流通畅，保持有效吸引状态，观察引流液的颜色、性质、量，保持引流通畅。防止引流管扭曲、打折、脱落，每2h自上而下挤压引流管一次，防止堵塞。②观察刀口渗血情况，如不慎弄脏敷料，应及时更换。③加强皮肤护理，定时翻身（每2小时），保持胸、腰、臀一条直线，轴线翻身，防止腰部扭曲。④导尿病人预防泌尿系感染，给予会阴擦洗Bid，拔除尿管后鼓励病人尽早床上解小便，排尿困难者，可给予热敷、按摩下腹部，听流水声，诱导排尿；诱导排尿失败可给予导尿，解除尿潴留。⑤观察双下肢感觉、运动情况（禁热敷，防烫伤），观察手术效果，防止血肿压迫神经，导致瘫痪。⑥术后3天，开始指导直腿抬高运动，防止神经根粘连。⑦排气后可给予少量多次流质饮食，逐步过渡到半流质，普食。⑧拆线后，进行“三点式”“五点式”功能锻炼。⑨指导病人佩戴好腰围起床的方法。护理诊断•1、焦虑：与担心本次治疗预后有关•2、疼痛：与疾病、手术创伤有关•3、有便秘尿潴留的危险：有长期卧床、饮食、排便习惯有关•4、有皮肤完整性受损的危险：有长期卧床有关•5、有营养失调的可能：与术后创伤，饮食有关•6、有发热的可能：与手术吸收热或其他原因有关•7、潜在并发症：坠积性肺炎：有长期卧床、无效咳嗽有关;肌肉萎缩。•8、有下肢静脉血栓形成的危险：与长期卧床有关。1：焦虑：与担心本次治疗效果有关护理目标：树立病人对战胜疾病的信心护理措施：1）与患者交流，倾听患者对疾病的担心，解答患者的疑虑2）加强树立患者信心，向患者介绍治愈病例，消除患者不信任心理3）注意休息，加强看护防止意外发生4）提供所需的生活护理护理评价：患者夜间可间断入眠，对本次治疗产生信心。2：疼痛：与疾病、手术创伤有关护理目标：减轻病人的疼痛护理措施：1）尊重并接受病人对疼痛的反应，多与病人交流感觉，给予适度的关怀，鼓励病人述说疼痛的感觉2）给患者提供安静舒适的休息环境，通过与家人交流、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。3）尽量满足病人对舒适的需求，如帮助变换体位，减少压迫做好各项清洁卫生护理，保持室内环境舒适等。4）必要时使用止痛药物护理评价：2016-12-05诉患者疼痛减轻，安然入眠。3：便秘、尿潴留的危险：与长期卧床、饮食、排便习惯改变有关护理目标：患者排便通畅，无尿潴留护理措施：便秘的护理1）手术前训练患者进行床上使用便器。2）提供适当的排便环境为病人提供单独隐蔽的环境及充裕的排便时间。以消除紧张情绪，保持心情舒畅，利于排便。3）合理安排膳食多摄入可以促进排便的食物及饮料。如多食用蔬菜、瓜果、粗粮等高纤维食物；餐前提供开水、柠檬汁等热饮料，促进肠蠕动，刺激排便；适当提供轻泻食物如梅子汁等促进排便；多饮水，病情允许的情况下每日液体摄入量不少于2000mL；适当食用油脂类食物。4）鼓励病人适当运动进行床上活动或被动运动，手术后有规律的进行功能锻炼，此外指导病人进行增强腹肌和盆底部肌的运动，以增加肠蠕动和肌张力，促进排便。5）腹部环行按摩排便时用手沿结肠解剖位置向左环行按摩，可促进降结肠的内容物向下移动，并可增加腹内压，促进排便。6）必要时遵医嘱使用开塞露、口服缓泻药物。7）以上方法无效时，遵医嘱给予灌肠。护理措施