蛋白尿(Proteinuria)

蛋白尿（Proteinuria）白亚玲蛋白尿健康成人尿中排出蛋白总量〈150mg/24h,青少年可略高，上限为300mg/24h一、肾小球滤过屏障阴电荷系膜细胞基质：收缩滤过面积足细胞足突间裂隙隔唾液酸蛋白基底膜致密纤维网状结构硫酸肝素糖蛋白内皮细胞窗孔唾液酸蛋白肾小球滤过屏障吞噬肾小球滤过屏障特点：选择通透性高通透——水、粒子、小分子物质低通透——血浆蛋白、大分子物质功能：孔径屏障电荷屏障肾小球滤过屏障功能：二、正常蛋白排泄滤过排泌重吸收三、尿蛋白组成1.血浆蛋白肾小球滤出近曲小管回吸收99%，（白蛋白，血浆蛋白的小片段）2.免疫球蛋白片断3.其他血浆蛋白4.肾和泌尿生殖系组织蛋白40%15%5%40%健康成人150mg/24h儿童,青春期300mg/24h（上限）暂时增加发热、剧烈运动、心衰、急输高渗白蛋白加压药物（AngII）四、蛋白尿分类（一）病理生理类型肾小球发生机理选择通透性破坏蛋白性质白蛋白和球蛋白特点白蛋白为主，量大20mg~20g/day肾小管重吸收障碍低分子量蛋白（2-M等）2-M200mg~2g/day溢出滤过重吸收血红、肌红、Ig微量大量组织分泌、破坏组织蛋白500mg/day（二）临床表现1.蛋白量（1）肾病蛋白尿3.5g/day/1.73m2体表面积（成人）40mg/m2/day（儿童）尿蛋白mg/尿肌酐mg3.0（任意一尿）（2）非肾病蛋白尿3.5g/day/1.73m2体表面积以3.5g分两类本身没有诊断价值，但大量蛋白尿如20g要考虑肾小球疾病淀粉样变、局灶节段肾小球硬化、膜性肾病，而且大量蛋白尿影响预后。2.时间和体位虽然诊断价值不大，但对预后判断可能有意义。1)暂时性：见于急性病。2)间隙性：有病理意义，尤其发作时蛋白量大。3)持续性：更严重疾病，属病理性。4)体位型：直立产生蛋白尿，卧位消失。10~60%病人肾活检呈非特异损伤。70~80%多年后正常，长期预后佳（伴血尿、高血压预后差）。5)恒定型：病理意义较体位性大得多。6)孤立性：尿检（+）其他均（-），见于小球、小管、溢出、组织。五、尿蛋白检查1.尿液收集：根据临床需要，定性、半定量、定量。24h，任一次尿。怀疑直立性蛋白尿起床后睡觉时起床时比较（1）与（2）蛋白质量（1）（2）2.定性试验试带法原理：四溴酚蓝作为指示剂，利用PH敏感颜色变化检测范围：白蛋白敏感性10~30mg/dl假阳性：（高度浓缩，比重1.026或以上，碱性PH8）剧烈运动后、高热、药物。假阴性：球蛋白、小管性蛋白尿、多发性骨髓瘤等小分子蛋白、轻链等,稀释尿。最简单筛选方法。3.半定量测定原理：蛋白沉淀方法：加热醋酸，硫柳酸，三氯醋酸硫柳酸更敏感，3~5mg/dl假阳性：浓缩尿，造影剂，高浓度青霉素或先锋霉素假阴性：稀释尿，过碱性尿优点：除白蛋白还可测球蛋白，糖蛋白缺点：过于敏感，易假阳性4.定量测定好的方法应具备：操作简单、快速、测量范围宽、灵敏度高（1）丽春红-S法蛋白质+丽春红-S染料沉淀+碱性溶液紫色分光光度计比色，计算蛋白量参考范围46.518.1mg/L（2）考马斯亮蓝法酸性考马斯亮蓝为红色+尿液蛋白质蓝色与蛋白标准液比色，算出尿液蛋白质三氯醋酸5，尿蛋白/尿肌酐（尿白蛋白/尿肌酐）任一次尿蛋白：尿蛋白与肌酐比值NKF-K/DOQI认为：0.2以上蛋白尿，3以上肾病水平蛋白尿优点：留尿有困难或不能留的病人6，特殊蛋白测定方法：醋酸纤维素薄膜电泳，免疫电泳，放射免疫弥散，放免测定，等电聚焦电泳，ELISA等。目的：帮助判断蛋白尿的病因如单克隆片断（多发性骨髓瘤，淀粉样变）；2-M/Alb（小管性蛋白尿）；微白蛋白尿；纤维降解产物（新月体肾炎）;C3片断（Alport’syndorme）;近曲小管刷状缘抗原（急性肾小管坏死）;膜攻击复合物（膜性肾病活动期）;生长因子、细胞因子、细胞外基质、白蛋白片断（进行性肾功能减退）。7，微量白蛋白尿定义：20~200g/min；30~300mg/24h白蛋白/肌酐2.5-25mg/mmol（男），3.5-35（女）方法：放射免疫弥散，放射免疫测定，酶联免疫吸附（ELISA）意义：早期糖尿病肾病心脑血管病全身内皮功能紊乱注意事项：晨尿，血糖、血压控制，勿过度运动，留尿容器清洁六，尿蛋白检测流程及意义蛋白定性（+）×2定量肾小球性3g/24h肾小管1g/24h蛋白成分肾小球alb+HMW肾小管LMW帮助肾脏病的诊断总/白蛋白检测判断肾脏病进展对治疗反应筛查选择性（大分子/白蛋白）清除比值（IgG/alb）肾小球性选择性0.1非选择性0.5估计MCD治疗反应;不能推测病因糖尿病肾损伤，微白蛋白尿心血管合并症，高血压心血管事件死亡率区分上、下尿路感染职业病监测（重金属中毒）尿2微球测定诊断肾移植排异意义有限不能鉴别肾脏病的病因七、蛋白尿临床结局肾小球通透性Ig改变激素、微量元素、Vit丢失血浆蛋白滤出血栓栓塞细胞免疫感染白蛋白尿改变凝血因子辅酶丢失营养不良肾小管重吸收蛋白小管损伤小管功能紊乱小管白蛋白分解低白蛋白血症肝脂蛋白合成水肿高脂蛋白血症脂质尿八、蛋白尿和进展性肾脏疾病临床实验REIN（RamiprilEfficacyinNephropathy）试验尿蛋白g/24hGFRml/min/mo/1.73m2肾存活率/年1g0.130.2197%2g0.480.2287.5%4g0.900.3778.5%4g1年透析蛋白尿引起小管间质损伤的机制肾小球白蛋白转铁蛋白脂蛋白补体（正常小管液Alb10~30g/ml）2~3mg/ml蛋白溶酶体降解细胞增殖血管活性物质（内皮素）促炎症物质（RANTES，MCP-1，OPN）白蛋白受体（megalin，cubilin）TC，单核/M间质浸润血管活性物质促纤维化生长因子生长因子TIMP-1PAI-1TGF-ECMFibrosis（+）（）成纤维细胞成肌纤维细胞蛋白NF-B释放促进靶基因转录活性RANTES，IL-1，IL-2，IL-6，MCP-1，TNF粘连分子和一些促炎物质九，治疗蛋白尿和肾脏保护作用ACEi减少尿蛋白机制AⅡ作用ACEi作用（1）孔径选择功能紊乱（1）维持裂隙隔成分，紧密连接蛋白ZO-1分布，保持GCW选择通透特性（2）增加足细胞内钙活性（AT1RA）包内细胞骨架排列变化和裂隙隔选择通透性变化（2）维持nephirn表达（疾病时下调）ACEi和AT1RA1.ACEi/AT1RA早期开始治疗：尿蛋白0.5-1g/24hScr1.5mg/dl；IgA肾病，尿蛋白达到1g/24h2，适当控制血压尿蛋白1g/dBP130/80mmHg尿蛋白≥1g/dBP125/75mmHg3,加利尿剂4,根据尿蛋白水平增加ACEi和AT1RA用量；ACEi和AT1RA联合应用5，一般的抗蛋白尿药物应包括：其他降压药如钙通道阻断剂；不同肾脏疾病的合适特殊治疗（免疫抑制药治疗）谢谢