硝酸甘油

硝酸甘油【药物名称】中文通用名称：硝酸甘油英文通用名称：Nitroglycerin其它名称：保欣宁、礼顿、疗通脉、乃才郎、耐安康、耐绞宁、尼采贴、三硝基甘油、三硝酸甘油酯、贴保宁、夕护晓、硝化甘油、硝酸甘油酯、永保心灵、Adesitrin、Deponit、DeponitTTS、GlycerylTrinitrate、Millisrol、Nitradisc、NitroMack、NitrodermTTS、Nitro-Dur、NitroglycerinTransdermalTherapeuticSystem、Nitroglycerinum、Nitroglycerol、Nitrolingual、Nitro-MackRetard、Nitrong、Nitrostat、Nitro-Time、Sustal、Transderm-Nitro、Trinitrin、Trinitroglycerin【临床应用】1.治疗和预防心绞痛。2.用于急性心肌梗死。早期(最初24小时)应用，可减少前壁梗死的死亡率和并发症，对左心室长、短径的扩张和室壁变薄起有益作用。3.用于充血性心力衰竭。4.还可用于治疗高血压。【药理】1.药效学本药属于有机硝酸盐类抗心绞痛药，与其它有机硝酸盐类药有相同药理作用，主要通过释放一氧化氮(NO)刺激鸟苷酸环化酶，使环一磷酸鸟苷(cGMP)增加而使血管扩张。其作用特点如下：(1)主要扩张周围静脉，使血液贮集于外周，减少回心血量，降低左心室舒张末压和舒张期冠脉血流阻力。(2)扩张周围小动脉，使外周阻力和血压下降，减少心肌耗氧量。(3)扩张某些区域冠状小动脉，使心肌缺血区血流重新分布，缓解心绞痛。(4)本药扩张动、静脉血管的作用可减轻心脏前、后负荷而用于抗心力衰竭。(5)本药对其它平滑肌也有一定的松弛作用，可用于解除胆绞痛、幽门痉挛、肾绞痛等，但作用短暂，临床意义不大。。2.药动学本药易自口腔粘膜及胃肠道吸收，也可从皮肤吸收。舌下给药吸收迅速完全，生物利用度为80%；而口服因肝脏首过效应，在肝内被有机硝酸酯还原酶降解，生物利用度仅为8%。舌下给药2-3分钟起效，5分钟达最大效应，血药浓度峰值为2-3ng/mL，作用持续10-30分钟。静脉滴注即刻起效，贴片30分钟内起效，口腔喷雾2-4分钟起效。主要在肝内迅速代谢，血浆中酶也能予以分解。蛋白结合率为60%。半衰期(舌下)1-4分钟。代谢后经肾排出。血液透析清除率低。【注意事项】1.交叉过敏对其它硝酸酯或亚硝酸酯过敏者也可能对本药过敏，但罕见。2.禁忌症(1)早期心肌梗死伴严重低血压及心动过速时；(2)严重贫血；(3)青光眼；(4)脑出血、颅内压增高；(5)对有机硝酸盐过敏(国外资料)；(6)缩窄性心包炎、心包填塞及限制性心肌病禁用静脉给药(国外资料)；(7)皮肤敷贴片禁用于对粘合剂过敏者(国外资料)。3.慎用(1)肥厚型心肌病；(2)严重肝、肾功能损害；(3)体液容量不足(国外资料)；(4)心肌梗死伴高血压、心动过速或心力衰竭(国外资料)；(5)甲状腺功能亢进(国外资料)；(6)孕妇(国外资料)；(7)哺乳期妇女(国外资料)；(8)胃肠高动力或吸收不良综合征患者慎用缓释剂型(国外资料)。4.药物对妊娠的影响本药可引起胎儿心率下降或心动过缓等。美国FDA划分其妊娠类别为C类。5.药物对哺乳的影响尚不知本药是否从乳汁中排泌。6.药物对检验值或诊断的影响(1)血中硝酸盐增多，变性血红蛋白也可增加；(2)尿儿茶酚胺(肾上腺素和去甲肾上腺素)与香草杏仁酸(VMA)值显著升高。7.用药前后及用药时应当检查或监测用药过程中应监测血压和心功能。【不良反应】1.心血管系统常见体位性低血压引起的眩晕、晕厥、面颊和颈部潮红等，严重时可出现心动过速。2.血液系统大剂量可引起高铁血红蛋白血症，表现为紫绀。3.消化系统可见恶心、呕吐等；少见口干。4.其它可见头痛、烦躁、视物模糊、耳鸣、皮疹等。[国外不良反应参考]1.血液系统可引起高铁血红蛋白血症及血小板减少。2.心血管系统可诱发心绞痛、心动过缓、一过性冠状动脉闭塞、水肿、高血压、低蛋白血症、低氧血症及尖端扭转型室速。3.中枢神经系统可导致外展神经麻痹、偏头痛、剧烈头痛、颅内压改变等，也有引起短暂性脑缺血发作或Wernicke脑病的报道。4.内分泌/代谢有静脉使用本药引起进行性乳酸性酸中毒、高渗性昏迷的报道。5.胃肠道本药舌下含服会有口腔局部烧灼感、螫刺感或麻刺感，也可加重食管反流。经皮给药可引起味觉异常。6.皮肤可引起接触性皮炎。7.肌肉骨骼可致痛风性关节炎恶化。【药物相互作用】·药物-药物相互作用1.与降压药或扩血管药合用，可使本药的体位性降压作用增强。2.本药可加剧三环类抗抑郁药的降低血压和抗胆碱效应。3.与普萘洛尔合用有协同作用，并可抵消各自缺点。但后者可致冠脉流量减少，应注意有一定危险。4.可使氢麦角胺的血药浓度升高，增加后者的毒性反应。5.西地那非可增强硝酸盐类药的降血压效应，严禁本药与西地那非合用。6.本药可延长泮库溴铵的作用时间，二者一般不合用，必须合用时，应仔细调整泮库溴铵剂量，并密切监测有无呼吸抑制或呼吸暂停。7.本药可降低肝素的抗凝作用，合用时肝素的剂量应相应增加。8.乙酰半胱氨酸可使本药扩张动脉效应增强，导致严重的低血压。9.有报道，阿司匹林可使本药的血药浓度增加，同时阿司匹林的血小板抑制作用增强。10.与乙酰胆碱、组胺合用，本药疗效可减弱。11.拟交感胺类药(如去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素或麻黄碱)可降低本药的抗心绞痛效应。12.本药可增加肝脏血流，故可使阿替普酶的清除加快，血药浓度降低，可能引起冠状动脉再灌注减少，再梗死的可能性加大。应尽量避免两药合用，必须合用时，本药应采用最小有效剂量。13.与吲哚美辛合用，可抑制前列腺素介导的血管扩张，降低冠脉血流。·药物-酒精/尼古丁相互作用中度或过量饮酒时，本药可致血压过低。【给药说明】1.按不同患者的需要和耐受性调整用量。2.除本药缓释片外，其它剂型不可吞服。3.初次含服本药者，可酌减半量，以减轻不良反应。4.心绞痛发作频繁者，可在大便或劳动前5-10分钟预防性含服本药。用于缓解心绞痛急性发作时，如15分钟内含服3片(1.5mg)尚未见效，应立即就医。5.如舌下粘膜明显干燥(可由药物如抗抑郁药的抗胆碱能效应引起)，可使部分患者舌下含化无效。建议舌下粘膜明显干燥的患者用水或盐水润湿粘膜后再给药。6.舌下含化如无麻刺烧灼感或头胀感，表明药片失效。7.本药注射液须用5%葡萄糖注射液或生理盐水稀释混匀后静脉滴注，不得直接静脉注射，不能和其它药物混合。许多塑料输液器可吸附本药，故应采用不吸附本药的输液装置，如玻璃输液瓶等。8.使用本药敷贴剂时，将敷贴剂膜侧敷贴于皮肤，药物以恒速进入皮肤，作用时间几乎可达24小时。切勿修剪敷贴剂，贴敷处避开毛发、疤痕、破损或易受刺激处皮肤。每次贴敷需更换部位以免引起刺激。9.使用本药喷雾剂前不得摇动，使用时须屏住呼吸，最好喷在舌下，每次间隔约30秒，不应将药吸入。勿用力开启空瓶或将其投入火中焚烧，勿将药物喷向火焰或灼热表面。10.为缓解心绞痛发作，宜用本药舌下含片或口腔喷雾剂；用于预防心绞痛发作，可选长效制剂、普通片剂、缓释剂、敷贴片等；急性心肌梗死、心力衰竭情况紧急且需持续用药者，可静脉滴注。11.用药期间从卧位或坐位突然站起时须谨慎，以免突发体位性低血压。12.长期连续服用可产生耐药性。为避免耐药的出现，用贴片或静脉给药时应尽量用最小有效量；如用大剂量，应减少给药次数；需多次给药时，宜用短效制剂；静脉给药超过24小时者，应间隔给药；用贴片或缓释片时，应有无药间期，如清晨至傍晚用贴片，睡前揭去。13.大量或长期使用后需停药时，应逐渐减量，以防撤药时心绞痛反跳。14.药物过量表现为口唇指甲紫绀、眩晕、头胀、气短、高度乏力、心率快而弱、发热，甚至抽搐等。15.因药物过量而发生低血压时，应抬高两腿，以利静脉血液回流。如仍不能纠正，可加用α受体激动药如去氧肾上腺素或甲氧明(不用肾上腺素)；如血中存在变性血红蛋白，应吸入高流量氧，重症可静脉注射亚甲蓝。【用法与用量】成人·常规剂量·舌下给药1.片剂：用于心绞痛，每次0.25-0.5mg舌下含服，每5分钟可重复1次，直至疼痛缓解。每日总量不超过2mg。2.溶液剂：1%溶液舌下给药，每次0.05-0.1mL，每日2mL。·口服给药硝酸甘油缓释片，每次2.5mg，每12小时1次，作用可持续8-10小时。·静脉滴注开始剂量为5μg/min，宜用输液泵滴注，若左室充盈压或肺毛细血管嵌压正常或低于正常者(如无其它并发症的心绞痛患者)，可能已充分有效或过量。用于控制性降压或治疗心力衰竭时，可每3-5分钟增加5μg/min以达满意疗效。如在20μg/min时无效可以10μg/min递增，以后可以20μg/min递增，一旦有效则逐渐减量和延长给药间期。静脉滴注用量应个体化，无固定适合剂量，每个患者须按所要求的血流动力学确定所需剂量，故须监测血压、心率及其它血流动力学参数(如肺嵌压)等。·经皮给药本药敷贴剂释出率一般为2.5mg-10mg/24h。每日1片，贴于胸前皮肤，剂量可根据需要酌情增加。·喷雾给药心绞痛发作时，用本药气雾剂向口腔舌下粘膜喷射1-2次(相当于硝酸甘油量0.5-1mg)。使用时先将喷雾帽取下，将罩壳套在喷雾头上，瓶身倒置，把罩壳对准口腔舌下粘膜揿压阀门，药液即呈雾状喷入口腔内。·经粘膜给药本药控释口颊片，每次1mg，放置于口颊犬齿龈上(勿置于舌下)，使其在3-5小时内稳定溶解，每日3-4次。如果不慎咽下，应再置1mg。需要时可增至每次2.5mg，每日3-4次。因有吸入的危险，故不主张在就寝时使用。[国外用法用量参考]成人·常规剂量·舌下含化1.心绞痛：(1)缓解症状，推荐剂量为0.15-0.6mg，每5分钟重复1次，至心绞痛缓解或用药已达3次止。(2)预防发作，应在进行可能诱发心绞痛的活动前5-10分钟舌下含化1片。2.肺水肿：如收缩压大于13.33kPa(100mmHg)，可每5分钟舌下给药0.3-0.4mg，至总量达0.9mg(3片)。·静脉滴注1.心绞痛：(1)常用起始剂量为25μg/min或更高(用聚氯乙烯输液器)。推荐滴速不超过40μg/min。滴注过程中必须持续监测血流动力学参数。(2)不稳定心绞痛患者由静脉滴注转为经皮给药时，在降低静脉滴速一半的同时开始给予5mg/24h的敷贴剂。如收缩压升高未超过10%且未再发胸痛，应继续降低滴速；如血压升高或再发胸痛，每24小时内应再增加敷贴剂5-10mg。目前还未观察到静脉给药和经皮给药之间存在相互作用。2.充血性心力衰竭：起始剂量为5μg/min(用非吸收性的输液器)。根据患者反应，滴注开始阶段可每3-5分钟增加5μg/min。如剂量达20μg/min时仍未见效，可增加10-20μg/min。如用聚氯乙烯输液器，起始剂量应为25μg/min。3.高血压危象：可用输液泵以5-100μg/min的剂量给药。4.肺水肿：开始剂量为5-10μg/min，每隔3-5分钟增加5μg/min，至剂量为100-200μg/min(最高剂量曾达到1000μg/min)或达预计的血流动力学效应为止。动脉收缩压应保持在12-13.33kPa(90-100mmHg)范围内。·经皮给药1.心绞痛：常用起始剂量为0.2-0.4mg/h(5-10mg/24h敷贴剂1片)。敷贴剂在贴附12-14小时后就应去掉，在贴新敷贴剂之前应间隔10-12小时。2.充血性心力衰竭：最低有效量为每24小时60mg(120cm2)。也有研究报道平均有效量为51cm2。·口服给药硝酸甘油缓释片口服，每12小时2.5mg(1片)，作用可持续8-10小时。·喷雾给药(1)发作时给予舌上或舌下喷雾两次(每喷为0.4mg)，不能吸入。可每隔3-5分钟重复给药1次。15分钟内给药次数不应超过3次。(2)预防发作，应在进行可能诱发心绞痛的活动前5-10分钟使用。·老年人剂量65岁以上的老年患者对本药的反应比年轻人显著，且