牙周疾病的检查和诊断

牙周疾病的检查和诊断滨州医学院刘玉三3.牙周病学在口腔医学中的位置•牙周病为两大口腔疾病之一•高的患病率，在我国牙周病患病率高于龋病•WHO（1984）健康人十标准，第8条为“牙齿无洞，无疼痛，牙龈不流血”，我国离标准较远•牙周病学与牙体和牙列修复、正畸治疗、牙颌手术联系密切牙周病学在口腔医学中的位置•牙周组织疾病与全身疾病（专门章节）–牙周炎与糖尿病：有学者提出将牙周炎作为糖尿病的第六并发症–牙周炎与心血管疾病–幽门螺杆菌的感染和胃炎牙周疾病的检查和诊断㈠病史收集通过问诊获得病史，对就诊者全面系统地询问牙周病的发生、发展和可能的原因。内容系统病史口腔病史牙周病史•1.系统病史：意义1.诊断系统病在口腔中的表现。2.发现影响牙周状况的系统因素。3.了解在牙周治疗中可能需注意或禁忌问题。•内容1.有无出血倾向。2.有无高血压、肝肾疾病、糖尿病、过敏史、传染病3.有无特殊的内科治疗，如使用抗凝剂、类固醇激素4.职业情况、家族病史等病史收集•掌趾角化--牙周损害综合征白血病性龈肿胀药物性龈增生：服用硝苯吡啶•2.牙周病史•主诉：患者就诊的主要症状、部位及发生时间。牙周病的主诉多为牙龈出血、口臭、龈胀痒、牙松动、咬物无力等，并发牙髓损害时可有疼痛主诉•病史•1.牙龈出血的时间、性质、止血情况。2.口腔卫生习惯。3.牙齿松动出现的时间,伴发症状。4.牙科治疗史。5.其他口腔习惯。6.怀疑有遗传倾向疾病时，应询问家族史。病史收集•3.口腔病史•注意询问除牙周组织以外的口腔疾病或情况，如：1、粘膜病：2、根尖周病：3、牙及颌骨的外伤•4、有正畸治疗史的年轻患者病史收集粘膜白斑牙龈上的白色网纹--龈扁平苔藓窦道纤维性龈瘤压迫使牙齿移位牙龈癌致牙龈增生溃烂、牙齿松动不正确使用橡皮圈关闭中切牙间隙导致慢性牙周脓肿、牙齿伸长牙周组织检查口腔卫生状况牙龈状况牙周探诊松动度检查PLIOHI-SCIDIGISBIBOP牙周组织检查牙龈色泽的变化牙龈的剥脱性病损牙周组织检查口腔卫生状况口腔卫生状况内容：菌斑、软垢、牙石和色渍沉积情况，有无食物嵌塞和口臭等。㈠菌斑指数(plaqueindex,PLI)１．PLISilness和Le（1964）每牙查颊面的近中、中央、远中及舌面4点，采用目测加探查的方法,主要记录龈缘附近菌斑的厚度,比较适合于一般的临床检查，但厚度分级具有一定主观性，需要训练和经验。记分标准为：0＝近龈缘区无菌斑1＝近龈缘区有薄菌斑，但不可见，用尖探针可刮出菌斑2＝在龈缘或邻面见中等量的菌斑3＝龈沟内或龈缘区及邻面有大量菌斑软垢•２．改良PLI•用菌斑显示剂涂于牙面，漱口后再检查着色的菌斑在牙面的分布部位和范围，本指数相对较客观，主要体现口腔卫生状况，检查患者自我菌斑控制的措施是否有效及临床观察某些抗菌斑剂的效果,应用较为方便。0＝牙面无菌斑1＝牙颈部有散在的点状菌斑2＝牙颈部有薄而连续呈带状菌斑，宽度不超过1mm3＝菌斑覆盖面积超过1mm,但少于牙面1/34＝菌斑覆盖面积占牙面1/3与2/3之间5＝菌斑覆盖面积占牙面2/3及以上口腔卫生状况包括软垢指数（debrisindex,DI）和牙石指数（calculusindex,CI）用菌斑显示剂着色，目测菌斑、软垢或牙石占据牙面的面积，只检查16、26、11、31的唇颊面及36、46的舌面。口腔卫生状况㈡简化口腔卫生指数(oralhygieneindex-simplified,OHI-S)DI：0=牙面上无软垢；1=软垢覆盖面积占牙面1/3以下；2=软垢覆盖面积占牙面1/3与2/3之间；3=软垢覆盖面积占牙面2/3以上。CI：0=龈上、龈下无牙石；1=龈上牙石覆盖面积占牙面1/3以下；2=龈上牙石覆盖面积占牙面1/3与2/3之间，或/和有散在龈下牙石；3=龈上牙石覆盖面积占牙面2/3以上，或/和有连续而厚的龈下牙石。口腔卫生状况••牙龈组织是牙周组织的最外表结构，检查牙龈状况是诊断牙周病的一个重要内容，常通过视诊、触诊、探诊等方法检查牙龈颜色、形态、质地、龈沟深度、有无牙龈出血等方面的变化。牙龈状况㈠牙龈炎症状况牙龈是否有炎症，可通过观察牙龈色、形、质的变化和探诊是否出血来初步判定。•1．牙龈指数（gingivalindex,GI）0＝牙龈健康1＝牙龈轻度炎症，牙龈的色有轻度改变并轻度水肿，探诊不出血2＝牙龈中度炎症，牙龈色红、水肿光亮，探诊出血3＝牙龈重度炎症，牙龈明显红肿或有溃疡，有自动出血倾向优缺点：牙龈状况牙龈指数每牙查四个位点，较简便，广泛用于流行病学调查和临床疗效评价，但操作者需要经过严格的训练，用于牙龈炎症较重的人群有一定的缺陷。•2．龈沟出血指数（sulcusbleedingindex,SBI）•适用于牙龈炎症较重的人群观察治疗前后效果的研究0＝牙龈健康1＝探诊不出血2＝仅在探诊处呈点状出血•3＝出血沿龈缘扩散4＝出血溢出龈缘5＝牙龈自动出血倾向3．探诊出血（bleedingonprobing,BOP）探诊后有无出血，记为BOP阳性或阴性(+,-)，需要注意探诊时的压力牙龈状况1.吸烟：2.金属线：铋线：上下颌前牙的龈边缘上，宽约1mm的灰黑或黑色的线条，边缘清晰整齐铅线：尖牙至第一磨牙颊侧牙龈，呈灰蓝色3.牙龈黑色素沉着：生理情况（肤色黑的人）；某些系统病（阿狄森病）4.白色病损：白斑扁平苔藓牙龈状况㈡牙龈色泽的变化阿狄森病生理性色素沉着㈢牙龈的剥脱性病损•临床表现：牙龈乳头、龈缘和附着龈脱皮并出现炎症•牙龈的剥脱性变化常发生于更年期妇女，可能与女性激素的不足有关。•诊断前应先排除：糜烂型扁平苔藓、寻常型天疱疮、良性粘膜类天疱疮。龈糜烂型扁平苔藓•㈠探诊内容•1.龈沟或牙周袋的深度及附着水平。2.牙周袋的类型及分布。3.探诊后是否出血。4.袋的内容物，包括龈下牙石的量及分布等。5.根分叉是否受累。6.同时还应检查龈缘的位置，即有无牙龈退缩或增生、肿胀工具：牙周探诊•㈡探诊方法•1.方法：(1)方向牙周探针尖端紧贴牙面，探针与牙长轴平行，探测邻面时，探针向邻面中央略为倾斜•(2)动作提插式行走(3)力量以20～25克为宜。•2.部位：牙周探诊•㈢牙周附着水平探诊深度(PD):袋底至龈缘的距离.附着水平(AL):上皮附着在牙面的位置，附着丧失(AL):自釉牙骨质界至牙周袋底的距离牙周探诊测量牙周袋深度•两数相减为零，或不能探到釉牙骨质界，说明无附着丧失；牙龈退缩即龈缘位于釉牙骨质界的根方，则应将两个读数相加测釉牙骨质界到龈缘距离探寻釉牙骨质界位置牙松动度检查•方法一：0=生理性动度1=超过生理性动度，但幅度在1mm以内2=牙松动幅度在1~2mm间3=牙松动幅度在2mm以上•方法二：0=生理性动度1=颊（唇）舌方向松动2=颊（唇）舌和近远中方向均有松动3=有垂直方向松动者•合(occlusion):上颌与下颌牙发生接触的现象。•颌位：即下颌骨的位置。•牙尖交错合(intercupidedocclusion,ICO):又叫正中合，是上、下牙咬合接触最紧密和最广泛的合•前伸合:下颌前伸至上下切牙切刃相接触的咬合状态。•早接触(prematurecontact)：当下颌从姿势位，自然无偏斜上升,闭合至上下牙轻轻接触(此为肌位)，若不是牙尖交错广泛紧密接触(ICO),而仅仅是少数牙或个别牙接触，称为早接触。•合干扰：前伸合时后牙有接触及侧合时非工作侧有牙齿接触合与咬合功能检查合与咬合功能检查•视诊•扪诊•咬合纸法•蜡片法•牙线•研究模型•合力记㈡方法及步骤㈢创伤性咬合的临床指征1.牙松动：2.X线检查：牙周间隙增宽，硬板不清、断续或消失，牙槽骨呈垂直吸收，有时可见根折及牙骨质吸收。3.牙龈的特殊变化a.新月型充血环b.早接触牙咬合时受压侧龈发白c.龈裂、不对称性龈退缩d.龈缘突4.牙齿的变化a.牙齿形成小平面，过度磨损、面磨平、过深的面凹，过锐的牙尖及过高陡的边缘嵴。b.牙齿的松动、移位。合与咬合功能检查㈣食物嵌塞的检查1.分类:(1)垂直型：(2)水平型：2.检查:(1)视诊:检查面及边缘嵴有无过度磨损，颊舌外展隙是否变小，对颌牙齿有无充填式牙尖或尖锐边缘嵴，牙齿有无松动、移位、缺失、排列不齐等情况。(2)探诊:探查牙齿邻间有无食物残渣，有无邻面龋。(3)用牙线检查邻接区的有无及位置、形状。合与咬合功能检查牙周炎的辅助诊断方法1.微生物学检查•⑴培养技术通过培养可检测出优势菌，同时可进行抗菌药的敏感试验，以便有针对性地选择药物进行治疗。•⑵涂片检查法优点：较培养法简便而快速，半小时即可完成。缺点：不能鉴别出细菌的种属和性质，即不能检出特异性病原菌。•⑶免疫学技术•①间接免疫荧光法用特异性细菌抗体选择性地与菌斑中相应的细菌抗原结合，通过荧光标记抗体，在荧光显微镜下呈现黄绿色荧光便为阳性，表明有该特异性细菌存在•牙周炎的辅助诊断方法②酶联免疫吸附实验ELISA将特异性抗体吸附于固相载体上，加入检样和酶结合物反应后，再利用酶催化其底物呈颜色反应，来检测菌斑抗原，即待测的牙周致病菌。优点：这两种检测方法特异性较强，检测速度也很快，1天内可以完成。•③DNA探针通过核酸杂交技术来检测未知细菌的DNA，若两者能杂交形成DNA双链结构则可认定该菌为与探针相同的细菌，并根据杂交物形成的多少能使其定量或半定量。可以特异而敏感地检测细菌DNA，易于操作，而且快速、省力。•牙周炎的辅助诊断方法•⑷以酶为基础的检测法•④聚合酶链反应PCR在牙周细菌的检测中，应用最能表达某种微生物特异性的引物，对待测标本进行PCR反应，检查产物中是否有特定的片段2.压力敏感探针•优点：避免压力差异造成误差，重复性好。能较精确地测量附着水平。缺点：龈下牙石能明显干扰压力敏感探针的继续深入牙周炎的辅助诊断方法•3.X线片数字减影技术DSR在计算机辅助下，对同一部位不同时间拍摄的一系列X线片进行处理，将有意义的图像从不相关的影像（如正常无变化的牙体组织影像）中分离出来，减去所有不变的结构，将特征性的结构变化显示出来。:拔牙后X线片拔牙一月后X线片数字减影显示骨密度变化黑箭头示骨密度下降白箭头示骨密度增加牙周炎的辅助诊断方法4.牙动度仪原理：用一恒速的小圆柱快速冲击牙面，仪器能以数字显示牙周膜对该冲击力的阻力，牙越松则阻力越小，显示数值越大。牙周炎的辅助诊断方法•5.龈沟液检查•1.滤纸条法•2.龈沟冲洗法3.微吸管法•龈沟液定量方法1.茚三酮染色定量法2.称重法3.龈沟液测定仪(periotron)•6.基因检测•某些类型的牙周炎可能与遗传有关。某些基因的多态性与炎症和免疫反应密切联系。如IL－1基因的多态性与成人牙周炎相关，FcγRⅢB受体基因多态性与早发性牙周炎相关等。牙周炎的辅助诊断方法小结•病史收集•牙周组织检查•合与咬合功能检查•X线片检查•牙周炎的辅助诊断方法