眼表疾病的诊断与治疗

第六章眼表疾病眼表及眼表疾病是近年来提出的新概念。外伤、炎症等各种损伤因素均可导致角膜、结膜上皮表型发生改变，角膜新生血管化，干眼等一系列的病理变化，进而造成患者视功能障碍，因此眼表结构和功能的正常是清晰视觉获得的前提条件。第一节眼表概述定义：眼睑的作用：保护眼球（主动性和非随意性闭睑动作）;维持眼表泪膜的稳定性眼睑受损眼表损伤（如化学伤）泪液和泪膜:获得清晰视觉的前提角膜上皮及其干细胞-角膜缘干细胞结膜上皮第一节眼表概述泪膜正常眼表面覆盖着一层泪膜。泪膜－空气界面：是光线进入眼内的第一个折射表面因此，保持一个稳定健康的泪膜是获得清晰视觉的重要前提。泪膜的组成：泪膜的功能：主要功能为：①填补上皮间的不规则界面，保证角膜的光滑；②湿润及保护角膜和结膜上皮；③通过机械冲刷及内含的抗菌成份抑制微生物生长；④为角膜提供氧气和营养物质。泪膜的组成脂质层水液层粘蛋白层来源作用成分睑板腺Zeis腺脂质减少泪液蒸发主泪腺副泪腺蛋白、盐类等泪液主要成分眼表上皮细胞结膜杯状细胞糖蛋白降低表面张力使疏水的上皮细胞变亲水，水液层均匀涂布外界刺激泪液泪膜不稳定第二节眼表疾病的治疗原则眼表疾病(Nelson,1980年):泛指损害角结膜眼表正常结构与功能的疾病.眼表泪液疾病：包括所有的浅层角膜病、结膜病及外眼疾病，也包括影响泪膜的泪腺及泪道疾病。一、眼表疾病的概念二、眼表疾病的分类1）鳞状上皮化生：病理性的非角化上皮向角化型化生。有明确的致病原因。泪膜稳定性下降或局部伴随的角结膜炎症结膜中的杯状细胞消失，加重泪膜不稳定。2）角膜缘干细胞缺乏：以原正常角膜上皮被结膜上皮侵占和替代为特征。①损伤造成：如角膜缘多次手术或冷凝、角膜接触镜所致角膜病②基质微环境异常：如神经麻痹性角膜炎、边缘性角膜炎或溃疡、翼状胬肉三、眼表疾病的治疗原则对于各种原因所致严重眼表疾患，单纯药物治疗及传统的角膜移植很难奏效。眼表重建术:旨在恢复眼表完整性及其上皮细胞正常表型，促进患眼视力恢复结膜眼表重建；角膜眼表重建；泪膜重建；眼睑重建整体性概念。在重建眼表时，应充分考虑角、结膜和泪膜之间的相互影响，眼表上皮的来源、移植床的微环境状况和泪膜稳定与否。广义的眼表重建手术应包括以下方面：①重建眼表的上皮或干细胞②重建泪液分泌或泪膜稳定性③保护或恢复眼表相关的神经支配④重建眼睑的解剖和功能治疗措施：①眼睑成形术：恢复眼睑正常的闭合功能②角膜缘移植/干细胞移植术：恢复正常的角膜缘干细胞功能③结膜囊成形术：形成正常的结膜囊。（包括羊膜移植、羊膜移植+结膜移植及异体结膜移植）第三节干眼干眼症:干眼病:症状+体征干眼综合征:合并全身免疫性疾病①仅症状(一过性，可逆）②无体征，尤其是没有眼表的损害③无引起干眼的局部及全身性原因角结膜干燥症：又称干眼,是指任何原因引起的泪液质或量异常，或动力学异常导致的泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适，和（或）眼表组织病变为特征的多种疾病的总称。病因和分类分类常常交叉,甚至同时存在1995年美国干眼研究组提出两种类型：※泪液生成不足型(deficientaqueousproduction）即水样液缺乏性干眼症，泪腺疾病或功能不良引起※蒸发过强型(overevaporation)：分泌正常而蒸发过强根据泪液缺乏成分分为以下四种类型：※水样液缺乏性干眼病：泪腺功能低下所致※粘液缺乏性干眼病：化学伤，沙眼，Stevens-Johnson综合征※脂质缺乏性干眼病：睑板腺功能障碍※泪液动力学（分布）异常所致干眼病：睑内外翻，眼睑缺损等干眼的分类（美国国立眼科研究所1995年）干眼分泌减少蒸发过快Sjögren综合征非Sjögren综合征MGD暴露瞬目异常配戴接触镜泪膜的相关检查一、干眼问卷评分表：按照干眼有关症状的有无及程度、是否存在相关病史，设计一系列问题。二、泪河宽度：裂隙灯下投射在角结膜表面的光带和下睑睑缘的光带交界处的泪液液平，其宽度可一定程度上反映泪液分泌的多少。正常＞0.5～1.0mm，≤0.35mm则诊断为干眼。Schirmer试验（Schirmertest）：最常用SchirmerI：有/无表麻，测试副/主泪腺的分泌功能。正常：10～15mm/5min，10mm/5min为低分泌，多次5mm/5min提示为干眼。SchirmerⅡ：测量反射性泪液分泌。滤纸放入结膜囊，将一棉棒插入同侧鼻腔刺激鼻粘膜。15mm/5min表示反射性泪液分泌功能不足。该实验相对敏感，操作简便，但可重复性差，需多次反复测量，结果一致时方更具有诊断参考价值。三、泪液分泌实验：四、泪膜稳定性检查:泪膜破裂时间（BUT）：最常用。正常值为10～45s，10s为泪膜不稳定。五、眼表上皮活性染色;1)荧光素染色:荧光素钠溶液滴于结膜囊，抗生素/生理盐水冲洗，裂隙灯钴蓝光观察，阳性=角膜上皮缺损。2)虎红染色:失活的角、结膜细胞着染为阳性细胞。较大刺激性，难推广。3)丽丝胺绿染色:失活变性细胞和缺乏粘蛋白覆盖的角结膜上皮细胞着染.六、泪液蕨类试验室温25℃±2℃时,用毛细玻璃管采集下穹隆部泪液，涂在洁净的玻片上，室温干燥48h内进行结晶图像分析。正常：良好蕨类形成，粘蛋白缺乏者：蕨类减少甚至消失。七、乳铁蛋白含量测定正常值：1.46mg/ml±0.32mg/ml，40岁后开始下降，70岁后明显下降。干眼：69岁以前如低于1.04mg/ml，70岁后如低于0.85mg/ml则可诊断。乳铁蛋白仅出现在反射性泪液中，对轻、中度干眼诊断价值有限。八、泪液渗透压的测定微量泪液收集管从靠近泪阜的泪河处取0.1μL泪液渗透压测量仪检测。渗透压≥312mOsm/L为阳性九、角膜地形图检查:检查角膜表面规则指数正常：0.63，睁眼后10s增加为0.84干眼:1.4,6.8十、其他1)活检及印迹细胞学检查：了解眼表上皮细胞的病理改变2)泪液清除率:了解泪液清除有无延迟，可应用荧光光度测定法检测。3)自身抗体的血液学检查：干眼患者常伴有不同程度的自身免疫性疾病干眼临床表现※症状：※体征：最常见：视疲劳、干涩感、异物感。其他：烧灼感、痒感、畏光、眼红/痛、眼胀感、粘丝状分泌物、视物模糊、视力波动、难以名状的不适、不能耐受有烟尘的环境等。Sjogren综合征患者常伴有口干、关节痛等结膜：血管扩张/失去光泽/增厚水肿/皱褶；微黄色粘丝状分泌物角膜:上皮不同程度点状脱落。可出现丝状角膜炎.晚期：角膜溃疡/变薄/穿孔/偶继发感染。视力：早期轻度影响视力；瘢痕形成可严重影响视力。检查：①1%虎红染色阳性/②荧光素着染/③泪河变窄或中断通常根据以下四个方面：干眼诊断：病史＋几项检查①症状②泪膜不稳定③表面上皮细胞的损害④泪液的渗透压增加干眼的治疗表6－1干眼症的治疗原则按临床类型分泌减少型补充泪液、保存泪液、减少蒸发、增加泪液分泌、抑制炎症和免疫反应蒸发过强型主要针对睑板腺功能障碍治疗，抑制炎症、清洁眼睑、减少蒸发脂质替代治疗按病情轻重轻度患者仅给予粘稠度较小的人工泪液中度患者主要应用粘稠度较大、不含防腐剂的人工泪液二线治疗方法是泪小点栓塞重度患者加用环孢霉素和泪小点栓塞最后考虑手术（眼睑缝合术或自体颌下腺移植针对性措施;长期治疗1·水样液缺乏性干眼症的治疗(1)消除诱因。应尽量避免长时间使用电脑，少接触空调及烟尘环境等干眼诱因(2)替代治疗：最佳的是自家血清，但来源受限。人工泪液(3)延迟泪液在眼表的停留时间（保留泪液）：①戴硅胶眼罩、湿房镜或潜水镜；②用胶原和硅胶制作的泪小点栓子，行暂时性泪小点封闭③无泪溢,可考虑永久性泪小点封闭术。封闭方法有激光、热烧灼④睑缘缝合。(4)促进泪液分泌：口服盐酸毛果云香碱或新斯的明，可以促进泪液分泌，但疗效尚不肯定（5）局部免疫抑制治疗：低浓度(0.05％~0.1％)环孢素滴眼液（6）泪膜重建手术：自体游离颌下腺移植，对重症干眼的治疗有一定价值。（7）辅助治疗：主要是睑板腺功能障碍，治疗包括以下三方面(1)清洁眼睑：注意眼睑卫生。热敷眼睑5～10min，顺着睑板腺的走形按摩、挤压睑板腺内的分泌物，然后擦洗睑缘，清除睫毛根部的油性分泌物、菌落及碎屑。(2)口服抗生素：强力霉素50mg，口服，2次/天。连服数周起效，需维持数月。儿童、孕妇及哺乳期妇女慎用。(3)局部药物：治疗睑缘炎的抗生素、短效糖皮质激素滴眼液、不含防腐剂的人工泪液，及局部治疗脂溢性皮炎的皮肤科药物。2．蒸发过强型干眼症的治疗手术睑裂缝合术面神经麻痹引起的暴露性角膜炎三叉神经受损引起的神经营养性角膜炎角膜移植术角膜修复术治疗干眼症引起的并发症结膜穹窿重建术腺体移植术腮腺导管移植术大隐静脉移植舌下腺移植颌下腺游离移植自体口腔粘膜及异体结膜移植