中国医师协会超声医师分会《产前超声检查指南》

中国医师协会超声医师分会《产前超声检查指南》1中国医师协会超声医师分会产前超声检查指南（初稿）产前超声检查是应用超声的物理特性，对孕妇和胎儿进行影像学检查，是了解胚胎、胎儿主要解剖结构大体形态最常用且简便的方法。但超声对胎儿各器官的功能等难以进行评价。超声诊断不完全等同于临床诊断，比如先兆流产、难免流产、稽留流产是早孕期临床诊断，胎盘早剥是中晚孕期临床诊断，不能把这些临床诊断和超声诊断等同起来。目前，产前超声检查已得到了广泛的临床应用。准父母们对生一个健康宝宝的期望值越来越高。为进一步提高产前超声诊断水平，提高胎儿畸形的检出率，更好地为妇产科临床提供诊断依据，有必要加强产前超声的质量控制。因此，产前超声检查指南的制定显得尤为重要和迫切。该指南对从事产前超声检查医师的资质、仪器设备提出要求，并对各阶段产科超声检查的时机、适应证、内容进行规范。一、人员要求（一）产前超声诊断医师的条件：产前超声诊断医师主要从事Ⅲ级及Ⅲ级以上产科超声检查，与卫生部《产前诊断技术管理办法》中超声产前诊断人员要求一致。必须取得执业医师资格并符合下列条件之一：1、大专以上学历，且具有中级以上技术职称，接受过产前超声诊断的系统培训，熟练掌握胎儿脏器各阶段发育的正常与异常超声图像，能识别常见的胎儿严重体表畸形和内脏畸形。2、从事妇产科超声检查工作5年以上，接受过产前超声诊断的系统培训，熟练掌握胎儿脏器各阶段发育的正常与异常超声图像，能鉴别常见的胎儿严重体表畸形和内脏畸形。（二）产前超声筛查医师条件：产前超声筛查医师主要从事Ⅱ级及Ⅱ级以下产科超声检查、筛查卫生部规定的六大类致死性畸形，必须取得执业医师资格，并符合下列条件之一：1、大专以上学历，有初级以上技术职称，从事妇产科超声检查2年以上，接受过产前超声筛查或产前超声诊断的系统培训。2、从事妇产科超声检查3年以上，接受过产前超声筛查或产前超声诊断的系统培训。中国医师协会超声医师分会《产前超声检查指南》2二、设备要求1、11-13+6周颈后透明层（nuchaltranslucency，NT）超声检查及Ⅲ级产科超声检查需配备高分辨率的二维或三维或四维彩色多普勒超声诊断仪。Ⅱ级及Ⅱ级以下产科超声检查至少需配备高分辨率二维超声诊断仪。在穿透力允许条件下，尽可能使用频率高的探头。2、具有完整的图像记录系统和图文管理系统，供图像分析和资料管理。三、产前超声检查的分类及时机（一）产前超声检查的分类1、早孕期超声检查：（1）早孕期普通超声检查（2）11-13+6周NT超声检查2、中晚孕期超声检查：（1）Ⅰ级产科超声检查（2）Ⅱ级产科超声检查（3）Ⅲ级产科超声检查3、会诊或专家级别产科超声检查（二）产前超声筛查与诊断1、产前超声筛查：包括Ⅰ级产科超声检查、Ⅱ级产科超声检查及Ⅲ级产科超声检查。Ⅰ级产科超声检查：对胎儿大小,胎位,胎盘等进行筛查，不对胎儿结构畸形进行筛查。Ⅱ级产科超声检查：对胎儿大小以及卫生部规定的六大类致死性畸形进行筛查，包括无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。Ⅲ级产科超声检查：对胎儿主要解剖结构进行系统观察以及对严重结构畸形进行系统筛查，包括：严重颅脑畸形（无脑儿、重度脑积水、水脑症、严重脑膨出、无叶型前脑无裂畸形）、严重淋巴水囊瘤、单腔心、严重胸腹壁缺失内脏外翻、严重脐膨出、直径超过5cm畸胎瘤、致死性软骨发育不良、严重开放性脊柱裂、股骨、胫骨、腓骨、肱骨、尺骨、桡骨的严重缺失。2、会诊或专家级别产科超声检查。按照卫生部《产前诊断技术管理办法》之规定，产前超声诊断在具有产前诊断资格的医中国医师协会超声医师分会《产前超声检查指南》3疗机构、由具有产前超声诊断资质的医生开展。主要对产前超声筛查发现或怀疑的胎儿异常以及具有胎儿异常高危因素的孕妇进行诊断。（三）各级医院承担的产前超声检查内容：（1）具备服务能力的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、区级妇幼保健站等一级以下及一级医院可开展早孕期普通超声检查、Ⅰ级产科超声检查。（2）二级医院可开展早孕期普通超声检查、Ⅰ级产科超声检查、Ⅱ级产科超声检查。二级甲等医院具有产前超声诊断资质医师可以开展Ⅲ级产科超声检查，必需配备高分辨率彩色超声多普勒仪。（3）三级医院和市级妇幼保健院可开展早孕期普通超声检查、11-13+6周NT超声检查、Ⅰ级产科超声检查、Ⅱ级产科超声检查、Ⅲ级产科超声检查、会诊或专家级别产科超声检查。临床产科医师开单时应该按照要求分层次开单，并将以上分级内容告知孕妇。（四）产科超声检查的时机筛查胎儿结构异常主要推荐3次超声检查，该3次超声检查的内容各异，但都非常重要，每一次超声检查是后一阶段超声检查无法替代的，其中孕20～24周是筛查胎儿结构畸形的最佳时期，其他时间产科超声检查不推荐进行以胎儿结构畸形筛查为目的的超声检查。有产科检查指征及各种急症（如阴道流血、腹痛、外伤、胎动消失等）者，推荐进行Ⅰ级或Ⅱ级产科超声检查加以针对急诊特点的检查。以筛查胎儿结构异常为主要目的3次超声检查时机是：1、11～13+6周NT超声检查，于孕11～13+6周进行，主要用于测量NT，结合孕妇年龄和实验室检查，评估胎儿染色体异常的风险。2、孕18～24周，Ⅱ级产科超声检查内容同上；Ⅲ级产科超声检查内容同上。3、30～34周产科超声检查，对胎儿主要解剖结构进行生长对比观察、胎儿附属物的动态观察（如胎盘、脐带、羊水等）及筛查晚发畸形（肢体短缩、脑积水等）。四、各类超声检查的适应证、检查内容及要求存留图像（一）早孕期超声检查早孕期超声检查包括早孕期普通超声检查及11～13+6周NT超声检查。早孕期普通超声检查几乎已在各级医院广泛开展，但11～13+6周NT超声检查由于其对仪器及检查人员要求中国医师协会超声医师分会《产前超声检查指南》4较高，而NT值测量的主要目的是估测染色体异常风险，建议只在有产前诊断资质的医院开展。1、早孕期普通超声检查一般情况下经腹超声检查可达到检查目的，但经阴道超声检查方便，无需憋尿，且能更清楚显示子宫及双附件情况（探头频率较高、探头更接近受检器官），因此，当患者不能憋尿或经腹超声检查不明确且符合以下条件时可行经阴道超声检查。（1）适应证证实宫内早期妊娠临床疑诊异位妊娠明确孕周明确妊娠囊数目（双胎妊娠需明确是单或双绒毛膜、单或双羊膜腔）了解胚胎/胎儿情况（存活或停育）早孕期出血原因待查早孕期下腹痛原因待查评估母体盆腔包块、子宫畸形临床怀疑葡萄胎辅助绒毛活检（2）检查内容▲妊娠囊，要求观察妊娠囊的位置、数目、大小、形态注：ⅰ应全面扫查子宫及双附件区，了解妊娠囊的位置及数目，最大限度地减少多胎妊娠、宫角妊娠及异位妊娠的漏诊。ⅱ在妊娠囊的最大纵切面和横切面上测量妊娠囊的内径（不包括强回声环）。最大前后径、左右径、上下径之和除以3即为妊娠囊平均内径。ⅲ5-7孕周时妊娠囊平均内径生长速度约1mm/天。ⅳ如果是多胎妊娠，需明确是单绒或双绒毛膜、单或双羊膜腔。ⅴ经腹超声检查妊娠囊平均内径25mm或经阴道超声检查妊娠囊平均内径20mm，囊内未见卵黄囊及胚胎回声，应考虑胚胎停育。ⅵ经腹超声检查妊娠囊平均内径≤25mm或经阴道超声检查妊娠囊平均内径≤20mm，囊内未见卵黄囊及胚胎回声，需1-2周后再次超声复查。ⅶ宫内妊娠囊需与宫腔积液鉴别。宫腔积液无明显双环征，周边强回声为分离的子宫中国医师协会超声医师分会《产前超声检查指南》5内膜，有宫腔积液且宫内无妊娠囊时需警惕宫外孕的发生，应详细检查双侧附件情况。ⅷHCG阳性，宫内未见妊娠囊回声，可以有三种情况：孕周太小或宫外孕或流产，应详细检查宫外情况，对高度怀疑宫外孕者需建议阴道超声检查。Ix超声不能够诊断所有宫外孕。▲卵黄囊，要求观察卵黄囊的大小与形态注：ⅰ卵黄囊是妊娠囊内第一个能观察到的结构，它的出现是妊娠的有力证据。ⅱ经阴道超声检查，停经35-37天常能显示卵黄囊；经腹超声检查，停经42-45天常能显示卵黄囊。ⅲ卵黄囊直径正常值范围为3～8mm，平均为5mm。ⅳ卵黄囊直径10mm时，预后不良。卵黄囊不显示、小于3mm、变形、内部出现强回声等改变时，预后不良。▲测量头臀长，观察胎心搏动注：ⅰ系列横切面及纵切面对妊娠囊行全面扫查，观察胚胎/胎儿数目；头臀长应在胚胎最大长轴切面测量或在胎儿正中矢状切面测量，此时胎儿应为自然伸展姿势，无过伸或过屈。ⅱ5-7孕周胚胎头臀长生长速度约1mm/天。ⅲ经阴道超声检查胚胎长≤5mm或经腹超声检查胚胎长≤9mm而未能观察胎心搏动时需7-10天后随访复查。ⅳ经阴道超声检查胚胎长5mm或经腹超声检查胚胎长9mm而未能观察胎心搏动时应考虑为胚胎停育。Ⅴ超声判断胚胎停育的标准经阴道超声检查GS平均内径≤20mm，无卵黄囊及胚胎胚胎长≤5mm，无心管搏动胚胎长5mm，无心管搏动GS平均内径20mm，无卵黄囊及胚胎1-2周后复查，仍无卵黄囊及胚胎胚胎停育7-10天后复查，仍无心管搏动中国医师协会超声医师分会《产前超声检查指南》6经腹超声检查胚胎长≤9mm，无心管搏动胚胎长9mm，无心管搏动GS平均内径25mm，无卵黄囊及胚胎GS平均径线≤25mm，无卵黄囊及胚胎1-2周后复查，仍无卵黄囊及胚胎7-10天后复查，仍无心管搏动胚胎停育▲子宫及双附件▲子宫及双附件要求观察子宫形态、肌层回声、宫腔有无积液；双附件有无包块，如有包块需测量包块的大小并观察包块形态、边界、囊实性、血供，与卵巢、子宫的关系等，并评估包块的性质。（3）报告内容及存留的图像，建议存留以下5幅超声图报告内容:及子宫位置、测径大小及肌层回声：胚囊位置、大小、形态，胚芽大小及心管搏动/胎儿头臀长及心率；双侧卵巢有无异常。留图：妊娠囊最大纵切面测量妊娠囊最大长径及前后径、妊娠囊最大横切面测量妊娠囊最大横径、胚胎最大长轴切面/胎儿正中矢状切面测量头臀长、左侧卵巢、右侧卵巢。中国医师协会超声医师分会《产前超声检查指南》7ABCDE图1早孕期普通超声检查建议存留的超声图妊娠囊最大纵切面（图1A）、妊娠囊最大横切面（图1B）、胚胎最大长轴切面（图1C）、左侧卵巢（图1D）、右侧卵巢（图1E）BL：膀胱，UT：子宫，LO：左侧卵巢，RO：右侧卵巢2、11-13+6周NT超声检查（1）适应证孕妇年龄小于18岁或大于35岁孕妇夫妇一方是染色体平衡易位携带者孕妇染色体异常孕妇患有如贫血、糠尿病、高血压、严重营养障碍等疾病孕妇吸烟、酗酒中国医师协会超声医师分会《产前超声检查指南》8孕早期有X线照射史或病毒感染史有异常胎儿妊娠史，如胚胎停育或胎死宫内、胎儿畸形等遗传病家族史IVF（试管婴儿）（2）检查内容▲测量头臀长注：ⅰ应在胎儿正中矢状切面上测量，胎儿应为自然伸展姿势，无过度后仰及前屈。ⅱ尽可能放大图像至只显示胎儿。ⅲ头顶部及臀部皮肤轮廓线要清楚显示。▲测量NT注：ⅰ建议在头臀长为45-84mm时测量，相当于11-13+6孕周。ⅱ标准测量平面是胎儿正中矢状切面，此切面亦是测量头臀长的标准切面。ⅲ应尽可能放大图像至只显示胎儿头颈部及上胸部，令测量游标的轻微移动只能改变测量结果0.1mm。ⅳ标准NT测量平面的特征：胎儿面部轮廓清楚显示，鼻骨表面皮肤线、鼻骨、鼻尖三者形成三条短强回声线；下颌骨仅显示为圆点状强回声；胎儿颅脑清楚显示丘脑、中脑、脑干、第四脑室及颅后窝池。颈背部皮下清楚显示长条形带状无回声即为颈后透明层。ⅴ应清楚显示并确认胎儿背部皮肤及NT前后平行的两条高回声带，测量时应在NT最宽处测量，且垂直于皮肤强回声带，测量游标的内缘应置于无回声的NT外缘测量。ⅵ应测量多次，并记录测量所得的最大数值。ⅶ有颈部脑脊膜膨出时，注意辨认，避免误测。ⅷ有脐带绕颈时，需测量脐带绕颈处上下NT厚度，并取其平均值。ⅨNT值随孕周的增大而增厚，但一般不超过3.0mm。NT增厚，胎儿染色体异常风险增大。Ⅹ应明确区分皮肤和羊膜，避免将羊膜误认为皮肤而误测NT。▲脉冲多普勒检测静脉导管血流频谱注：ⅰ在正中矢状切面上放大图像至只显示胎儿下胸和上腹部。ⅱ调整声束与静脉导管血流之间的夹角，尽可能使该夹角小于60º。ⅲ脉冲多普勒取