D二聚体(规培讲课)

规培小讲课D二聚体友谊医院检验科宋宇宁1规培小讲课1.D二聚体的形成2.D二聚体的检测方法3.D二聚体的临床4.DIC与D二聚体5.小结6.思考7.工作2规培小讲课患者，女，33岁，因“停经36+1周，抽搐1次”由急诊收入本院。入院前患者出现四肢抽搐1次，呼之不应，口角流涎，持续约40~50s后抽搐停止，意识逐渐恢复，醒后感头晕，测血压，收缩压大于150mmHg.入院查体：体温36.4℃，脉搏80次/分，呼吸22次/分，血压176/106mmHg，患者入院后立即用药降低颅内压，请神经内科医生紧急会诊，排除神经系统疾病，同时行术前准备，入室监测：患者极度烦躁，P96次/分，R22次/分，BP216/148mmHg。随后患者出现喷射性呕吐1次，意识逐渐淡漠，立即用药控制血压，BP180/110mmHg时开始剖宫产术，产出一女婴，15：30患者自主呼吸恢复后拔管，15：45患者血压突然无法测出，心率120次/分，意识丧失，静脉穿刺处渗血。立即给予面罩辅助呼吸，凝血酶1U静脉推注、1U肌内注射.3规培小讲课紧急查动脉血气分析、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心肌酶谱、D-二聚体、紧急申请红细胞悬液、冷沉淀、冰冻血浆。检查结果：WBC27.57×109L-1，RBC2.43×1012L-1，Hb64g/L，Plt60×109L-1；凝血功能检查：PT20.4s，APTT94.1s，FIB0.37g/L，TT35.2s；D-二聚体20mg/L，考虑为羊水栓塞、DIC。立即行全院医生大会诊。17：00再次气管插管，在全身麻醉下行子宫次全切除术，术中所见：4规培小讲课切口广泛渗血、腹腔内有不凝血。术毕送产科ICU。产科ICU查体：T36.7℃，P170次/分，R20次/分，BP128/106mmHg；神志不清、呼之不应、双侧瞳孔不等大、贫血貌。腹部切口及深静脉置管处渗血，全身皮肤多处针孔处瘀斑。检查结果：WBC14.97×109L-1，RBC3.6×1012L-1，Hb107g/L，Plt55×109L-1；PT16.4s，APTT42.3s，FIB1.69g/L，TT35.2s，D-二聚体41.69mg/L。治疗措施：上呼吸机辅助呼吸，抗感染，解痉，降压等支持治疗。血液内科会诊后给予依诺肝素皮下注射抗凝，继续采取保肝、脱水、成分输血治疗。输注新鲜血小板200mL，红细胞悬液4U。情况好转后转入康复科治疗，最后治愈出院，未出现相关并发症及神经系统后遗症。出院诊断：（1）子痫；（2）DIC；（3）失血性休克；（4）产后大出血5规培小讲课D-二聚体是交联后纤维蛋白被纤溶酶降解的特异标志物之一，是确定纤维蛋白形成及继发性纤溶的指标。6D二聚体的产生纤维蛋白原纤维蛋白FDP，D-dimer纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原激活物原发性纤溶继发性纤溶FDPD二聚体的产生D-二聚体的产生8规培小讲课9D二聚体的产生不同的交联的纤维蛋白降解产物交联纤维蛋白DXDplasminplasmin蛋白质水解YYEDEDEDEDEDEDEEEEDDEDD/EDYfragmentEDDEEEDDDEEDEDDDDDDEEDEDDDD-DimerDDD二聚体检测的片段D二聚体试剂检测的D二聚体片段D二聚体是指含有一个或多个D二聚体片段的交联纤维蛋白降解产物。不同的试剂检测的是不同大小的D二聚体片段，而不是大家通常认为的D二聚体最小片段。因此，不同厂家的D二聚体试剂很难做到检测结果一致。西门子D二聚体试剂检测的D二聚体片段规培小讲课–D和E的混合片段具有不同的分子量–在交联的纤维蛋白中存在共价链接的三聚或四聚的D片段–纤维蛋白原降解产物中没有D二聚体–在体内D二聚体的半衰期大约是8小时D二聚体检测方法•手工乳胶法•ELISA•乳胶增强免疫比浊法D二聚体检测方法快速定量敏感性特异性手工乳胶法----ELISA-+++乳胶增强免++++疫比浊法影响D-dimer检测方法可比性的几个因素没有国际标准存在两种报告单位：D-dimer和纤维蛋白原当量(FEU)抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力不同的试剂有不同的干扰情况结论：每个厂家建立自己的标准国际血栓和止血会（ISTH）正在努力采用通用的D二聚体校正品，使D二聚体的检测结果一致，并且在排除DVT和PE时具有相同的cutoff值。不同的方法的检测性能不一样不同的标准导致同一个病人的结果不一样16检测试剂抗体试剂：REAGENT•乳胶颗粒包被•低压冻干，需蒸馏水复溶稀释液：DILUENT•液体，用于样本稀释、定标品稀释添加剂：SUPPLEMENT•液体，用于封闭非特异性抗体缓冲液：BUFFER•液体，使信号增强•含有聚合碳水化合物的缓冲液规培小讲课规培小讲课17主要的临床意义排除DVT和PE帮助诊断DIC监测DD水平,例如：初次抗凝治疗后，怀孕期间停止抗凝治疗后，评估血栓症复发的风险规培小讲课D二聚体水平增高18•DIC•妊娠后期•深静脉血栓形成•肺栓塞•长期卧床•白血病•脑血管疾病•恶性肿瘤•糖尿病•外科手术后•肝脏疾病•等DIC是一类获得性的疾病，发生在许多疾病的病理过程中。由于激活凝血系统,小血管发生凝血，形成广泛的微血栓，大量的凝血因子被消耗，并继发激活纤维蛋白溶解，因而引起严重的广泛的全身性出血。本病在临床上可有出血、休克、器官损害、溶血等一系列的主要表现，病势凶险，死亡率高。DIC的本质是凝血功能异常！发病机制外源性凝血系统：大手术、外伤、感染、产科以外等损伤细胞表面或组织暴露组织因子内源性凝血系统：细菌、病毒感染、高热、缺氧等损伤血管内皮机制大量组织因子释放，启动外源性凝血系统产科并发症胎盘释放组织因子急性早幼粒白血病胞浆颗粒释放组织因子癌细胞一些癌细胞胞膜表达组织因子感染性疾病内毒素外毒素激活单核细胞表达组织因子IL-1,TNF内皮细胞组织因子表达↑组织损伤脑、肺、胎盘等组织因子最丰富机制：血管内皮细胞发生损伤，内皮下的胶原暴露，Ⅻ因子激活，启动内源性凝血系统。血管内皮细胞损伤、激活凝血因子Ⅻ，启动内源性凝血系统ⅫⅫa胶原Ⅻf激肽释放酶原激肽释放酶ⅪⅪaⅨCa2+Ⅸa-Ca2+-Ⅷ血小板磷脂ⅩⅩa-Ca2+-Ⅴ凝血酶原凝血酶内源性凝血系统组织损伤释放组织因子ⅦCa2+Ⅶ-Ca2+血小板磷脂外源性凝血系统纤维蛋白原纤维蛋白单体Ca2+Ca2+可溶性纤维蛋白多聚体稳定的纤维蛋白多聚体(纤维蛋白)ⅩⅢⅩa或ⅡaⅩⅢaCa2+血液凝固过程高凝期消耗性低凝期继发性纤溶期凝血、纤溶系统激活，凝血酶微血栓形成凝血系统激活的同时纤溶系统也被激活；凝血因子和血小板消耗；纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生；实验室检查血液凝固性升高降低降低凝血时间血小板粘附性血小板，凝血酶原时间凝血时间血小板FDP，D二聚体DIC的分期高凝期消耗性低凝期继发性纤溶期凝血、纤溶系统激活，凝血酶微血栓形成凝血系统激活的同时纤溶系统也被激活；凝血因子和血小板消耗；纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生；实验室检查血液凝固性升高降低降低凝血时间血小板粘附性血小板，凝血酶原时间凝血时间血小板FDP，D二聚体DIC的分期DIC临床表现复杂、多样。但主要表现为出血和微血管中微血栓形成DIC临床表现28弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。一般诊断标准32D-二聚体升高凝血/纤溶亢进血栓形成？D-Dimer虽对继发性纤溶有特异性，而继发性纤溶对血栓形成却无特异性，即不一定导致明显的血栓形成1）FDP（-）和DD（-）：2）FDP（+）和DD（+）：3）FDP（+）和DD（-）：4）FDP（-）和DD（+）：1）FDP（-）和DD（-）：若是定量分析则纤溶活性偏低，见于血栓性疾病。见于正常人2）FDP（+）和DD（+）：纤溶活性亢进，见于DIC、溶栓治疗。3）FDP（+）和DD（-）：定量分析结果而定，见于肝病，具有一定纤溶活性的健康人，原发性纤溶活性亢进等。4）FDP（-）和DD（+）：FDP假阴性，DD假阳性。小结•1.DD是纤溶酶水解交联的纤维蛋白产生的,反应继发性纤溶的特异性指标•2.DD只是继发性纤溶的特异性指标，而不是某个疾病的特异性指标•3.DD是辅助诊断DIC的重要指标•4.DD的检测方法，仪器，试剂思考题•1.DD结果解释（阴性，阳性）•2.DD定量在DIC的变化•3.DD特殊人群的参考区间设置{孕妇，老人}工作中遇到的问题•1.不出结果•2.试剂配制•3.标本质量