自杀风险的评估与记录——研究生

自杀风险的评估与记录大学生发展研究与指导中心雷光辉第一部分•打破讨论自杀的禁忌在我们思考通过哪种方法来有效询问自杀相关问题之前，首先要确保的，就是自己无论在意识层面还是无意识层面，都确实想要对自杀问题进行询问。询问有关自杀的问题，是否会促进来访者自杀的意念和行为？•针对来访者的误解、禁忌和阻抗•针对访谈者的误解、禁忌和阻抗针对来访者的误解、禁忌和阻抗想要自杀的来访者会通过某种方式发出警告和提示吗？针对来访者的误解、禁忌和阻抗为什么来访者不能坦诚说出自己的自杀念头？•来访者觉得自杀是软弱的表现，是一件羞耻的事情。•来访者认为自杀是不道德的，或是有罪的。•来访者觉得自杀的话题是禁忌的。•来访者担心访谈者认为自己疯了。•来访者害怕自己一旦透露了自杀的想法，就会被“锁起来”。•来访者一心求死，不想让任何人知道这件事。•来访者认为没有人能够帮助自己。针对来访者的误解、禁忌和阻抗•作为治疗师，在一开始提及有关自杀的话题的时候，就需要有意识地消除病人对自己被看作异常的、懦弱的或是不道德的人的担心。•正常化技术常常被当作一种温和的导入方式，帮助人们介入一些敏感的话题。它让病人知道其他人也会拥有相似的想法、感受或是痛苦。针对来访者的误解、禁忌和阻抗针对咨询师的误解、禁忌和阻抗和来访者对谈论自杀话题的焦虑心情相比，更危险的是掩藏在心理医生内心当中的某些认知歪曲，它们会潜移默化地逃避有关自杀的行为以及对此的讨论。“我是否持有或是表达了某些关于自杀的信念，让来访者感到不能轻松地与我探讨有关自杀的话题？”针对访谈者的误解、禁忌和阻抗•我是否觉得自杀是懦弱的表现，人们应该为此感到羞耻？•我是否觉得自杀是不道德的，或是一种犯罪？•我是否觉得自杀是一个禁忌的话题？•我是否觉得自杀完全是非理性的，那些认真考虑自杀行动的人都是疯子？•我是否对自杀念头有着过度的反应？我是否倾向于认为这一类病人应该立即住院？（督导是否曾经认为我太过轻易地让这一类病人入院？我是否出于对法律责任的恐惧而将病人的利益放在后面？）针对访谈者的误解、禁忌和阻抗针对访谈者的误解、禁忌和阻抗–自杀是错误的–自杀在某些时候是可以被允许的–在某些条件下，自杀是一种积极的反应–自杀具有积极的价值本质–自杀并不属于道德或是伦理范畴•有五个更加个人化的问题可以作为一片光亮的镜子，照出心理医生自己对于自杀的态度。我希望你在阅读它们的同时，认真回答一下这些问题：针对访谈者的误解、禁忌和阻抗针对访谈者的误解、禁忌和阻抗•我是否知道在我的家庭成员或是朋友当中，有人曾经尝试过自杀？（如果有，当这件事情发生的时候我是什么感觉？我现在又对此作何感受？我是否认为这是一件正确的事情？这个自杀事件对我的自杀访谈会产生怎样的影响？当我向来访者询问有关自杀的念头的时候，是否会浮现出那个朋友或是家人的形象？）•我是否想过结束自己的生命？•在某种极端的情况下，我是否曾将自杀当作一种可行的选择？•如果我身边的某个重要他人或是我的孩子自杀了，会给我的生活带来怎样的不同？•如果一个病人问我：“你觉得自杀是可行的吗？”我会怎样回答？针对访谈者的误解、禁忌和阻抗•我们基于现实层面的担忧：–揭露了某个严重的自杀企图，给自己带来很大的麻烦–即便我们把本职工作做得非常好，也不得不付出相当大的时间成本•结果：不问有关自杀的问题；等到访谈的最后才询问有关自杀的念头；只花很少的时间来讨论这个话题；匆忙地进行评估；以某种会降低来访者袒露自己自杀意念的方式来询问问题。针对访谈者的误解、禁忌和阻抗•我们的无意识阻抗：–作为人类，我们总会有计划地避免焦虑。对一位心理医生来说，具有严重自杀念头的来访者是一枚不折不扣的定时炸弹，不论在工作中还是下班后，都会给人带来巨大的压力。针对访谈者的误解、禁忌和阻抗•如果这些阻抗不加以反思和抑制的话：–病人：有时候，事情实在是乱作一团。我的丈夫不停地喊，狗不停地叫，孩子们一直在吵闹——我受够了，真的受够了。–心理医生：你从没想过要伤害自己吧，是不是？（用一种哀求的语调问道）–病人：当然没有，我从没那么想过。–心理医生：太好了。针对访谈者的误解、禁忌和阻抗•反移情的产生：–因为焦虑而导致对来访者憎恨和排斥……–我们曾经的病人因为自杀而去世……–我们自己也想要自杀……•反移情的后果：–对决策制定过分小心；–对整个过程充满厌烦，表现为马虎地进行简短的评估；–对表现出自杀想法的病人充满愤怒；–通过非言语的线索提醒病人，自己并不喜欢这个话题；–表现出一种轻率的态度，即“你根本无法预期自杀的发生，所以根本不需为此劳神费力。”针对访谈者的误解、禁忌和阻抗•对策：–寻求督导的专业支持；–朋辈支持缓解压力；–对自己理解和宽容；–丰富自己的人生……第二部分减少来访者讨论自杀阻抗的注意事项•当问及有关致命性的问题时，请一定要直接。运用具体的词汇诸如“杀死自己”、“实施自杀”或是“结束你的生命”。•从短时间来看，这种信息所隐含的保证可以缓解病人的紧张情绪，并增加他（她）的安全感。而从长时间来看，这个简单的行为可以将一个具有潜在自杀危险的病人拉回到求助者的行列。几个月之后，如果这个病人开始陷入严重的自杀想法当中，他或是她也许会想起，曾经有一个地方，可以分享自己这个“可怕的秘密”。而这种回忆很可能就此挽救一条生命。•一位访谈者曾经问一名青春期的女孩：“你是否有过任何想要伤害自己的想法？•女孩肯定地回答：“没有”。•由于她身上存在着大量的自杀危险因素，所以这位心理医生稍后又再次提起了这个话题：“你是否有过想要自杀的想法？”•出乎心理医生的意料，女孩实事求是地说：“哦，是的，我想了很多。我已经攒了一堆药片，并打算在某一天尝试一下。”•当迷惑的心理医生问女孩为什么她刚才否认自杀的时候，女孩回答说：“你没有问我关于自杀的事情啊。你问我是否打算伤害自己，而我最讨厌疼痛。即便是自杀，我也会选择没有疼痛的手段。”在有关自杀问题的询问上，还有其他一些值得我们关心的要点：哪怕病人在反应上表现出些许的迟疑，都可能暗示这个病人具有自杀的想法，即便他对此表示否认。要点一：像是“没有，不太有”这一类的回答常常暗示病人拥有某种程度的自杀意念。一些来访者天真地认为我们对他们的自杀想法并不感兴趣，除非他们真的考虑去实施。访谈者常常可以通过询问来打破这种阻抗，比如以一种温和的声音问道“你都有哪些想法，哪怕只是一闪而过？”要点二：访谈者应该仔细观察病人所表现出的任何非言语线索，以此来判断病人是否正在欺骗或是感到焦虑。越来越烦躁、语调的改变、目光回避，以及噘起的嘴唇，都可能是欺瞒或是犹豫不决的信号。在这种时刻，通常非常有用的方法就是承认来访者这种不舒服的感觉，继而开启更深入的讨论话题，比如以干预性的方式提问“看起来谈论这个好像很困难。我想知道，你现在是什么感受？”要点三：•要想竭尽所能地探测出欺瞒或是犹豫不决的细微非言语线索，最好在进行自杀想法询问的过程当中避免做记录。心理医生需要在访谈过程中保持百分之百地投入。如果你习惯于使用记录夹，那么最好在自杀评估的时候把它放到一旁。要点四：•心理医生应该尽量避免表现出任何对自杀话题不舒服的非言语信息，像是越来越多地对病人转过脸、说话很简短，或是表现出紧张时的习惯，例如不断盘绕头发或是焦虑地玩手中的钢笔。录像带可以有效地帮助心理医生意识到自己的这种无意识习惯。要点五：不论治疗环境多么躁动不安，也不论心理医生感觉情绪有多么激烈，他或是她都必须在询问自杀想法的过程当中尽可能地表现出平和安详的态度。如果病人感觉到自己没有被认真倾听，就会迅速地从治疗当中脱落。诸如“慢慢地描述一下这些想法。我知道有时候谈论自杀的念头是一件很困难的事情，可我们真的很想了解你此刻的感受。”这样的反应，常常可以令边缘型人格障碍的病人感到安心。而这种安心的感觉不但可以在愤怒的行为表现出来以前就将它瓦解，还常常可以加快评估的过程。要点六：•心理医生应该养成一种习惯，在寻找来访者自杀意念的同时进行自我检查，至少问自己一遍下面这两个问题：“我现在有什么感觉？”以及“我现在是不是多少有些不想听事实的真相？”•这是两个巧妙的问题，可以帮助我们在上述提到的那些反移情现象成为问题之前，就发现它们。它们还同时可以有效地帮助我们深入了解自身的本能世界。要点七：•还有一个简单但却重要的基本原理需要我们谨记：不要轻易相信第一个“不”。要点八：第三部分危机个案的评估内容自杀评估个体同时有下列情况时有自杀危险（见十二类人群）：心情抑郁近期严重的负性生活事件近一个月生活质量很差长期的生活、工作或者心理压力既往有过自杀行为……………………4P模式（4P模式）【北京大学聂晶】•Pain痛苦•Plan计划•Previoushistory既往史•Pluses附加情况痛苦•受到的伤害？•严重程度？•伤害能否忍受？计划•是否有具体日期？•是否有具体计划？•计划的内容？•是否真的会实施计划？既往史•既往的自杀企图•亲人的死亡•疾病•婚姻破裂•身体和心理创伤•性侵犯附加情况•社会支持•希望和梦想•活下去的理由自杀评估第四部分危机评估中的技术危机访谈的关键如果来访者不愿意邀请心理医生一同分享自己自杀计划的细枝末节，那么即便是全世界最好的心理医生，配备有最好的危险因素分析工具，也只能对来访者的危险急迫性予以一个大概的猜测。六个有效技术•行为事件•淡化羞耻•小心假设•扩大症状•具体否认•正常化行为事件•行为事件技术，就是心理医生询问有关具体行为事实或者具体想法特质的问题。•可以用一种不带任何感情色彩的，直接的方式询问具体的行为细节。•“确切地说，你究竟吃了多少片药片？”•“你在这个之后做了什么？”•你父亲之后说了什么?•后来又发生了什么？•在过去的两周中，你是否有过自杀的想法，哪怕只是一个闪念？淡化羞耻淡化羞耻技术能够强化心理医生的这样一种能力，帮助我们在面对病人因为感到羞耻和内疚而不愿意谈论的行为话题（譬如严重的酗酒、暴力、自杀想法时）以一种不带侵犯性的方式进行询问。•注意：无条件积极关注，同感。•“你知道吗？你刚才告诉我你父亲脾气非常暴躁，听上去你的童年很可怕。我很想知道，你是否曾经发现只有通过撒谎才能保护自己——你明白我的意思吗？”小心假设•心理医生会假定某个值得怀疑的行为已经发生，并依据这个假设构建出一系列的问题。•你手淫吗？•你一周手淫几次？•你一周手淫几次，如果存在的话？•你因为斗殴被警察拘留了多少次？•你和妻子多久会争吵一次。•你还考虑过哪些自杀的方式？扩大症状•这一技术的产生建立在这样一种观察的基础之上：病人有时候会降低他们的不良行为的数量和频率——饮酒量或是赌博的频率和程度。•在运用扩大症状这一技术的时候，通过提高问题严重程度的上限，这种歪曲的机制可以被绕过，即使病人降低问题的严重程度，心理医生依然可以意识到存在的明显问题。•你一个晚上会喝多少酒——2瓶还是3瓶。•哦，没有3瓶那么多，我不知道，也许1瓶半。•你自杀念头最强烈的一天，你花多少时间来考虑杀死自己——一天的50%、80%，90%。•你曾经多少次殴打你的爱人——20次，30次。具体否认•定义：将某一问题细化为多个行为事件进行询问。•你曾经想过从一座桥或者建筑物上跳下来吗？•你曾经想过上吊吗？•你曾经想过跳河吗？•你曾经想过过量服药吗？正常化•定义：当病人对承认存在某种症状感到焦虑或者尴尬的时候，如果心理医生让他们知道其他人也经历过相同的症状和感受，那么通常会产生很大的帮助。这一过程可以波澜不惊地通过问题本身得以实现，此类问题被称之为“正常化”技术。•有时候，当人们感到极端焦虑的时候，他们的想法是如此痛苦，以至于就像脑海中可以听到声音，你曾经有这种经历吗？•有时候，当人感觉到极度痛苦的时候，会想到死亡也许是最好的解决方式，你有过这种经历吗？第五部分如何撰写危机个案报告•对于大多数心理医生来说，再没有比病人自杀身亡更具打击性的事件了。而这种死亡很可能带来另一个令人困扰的后果：指责精神科医生或是其他健康看护者无力防护这种死亡……那些成为这类诉讼靶子的心理医生在受到这种恶意指责的时候，常常唤起的情绪反应包括强烈的自责和内疚，即便在一些情况下，这些治疗