损伤控制技术

骨科损伤控制的临床应用顾立强中山大学附属第一医院显微创伤骨科随着社会的进步、发展，交通迅猛发展......工业、建筑业飞速发展……国际恐怖活动……国内社会矛盾的激化……汶川地震各种自然灾害……意外伤害……意外事故……严重多发性创伤发生率逐年增多。已是众所关注的社会问题，是危害人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）。45岁以下，创伤是全世界第一位死因每年创伤死亡580万（HauserCJ,2005）车祸现每年死亡120万（OesternHJ,2007）估计到2020年，车祸死亡可达840万/年（MurrayCJ&LopezAD,1997）需要骨科手术：80％四肢开放伤：39%伤口污染率：100%伤员特点：突发性批量性严重性伤情特点：伤情严重，并发症多，死亡率高Polytrauma—apatientwithmultipleinjuriesofwhichatleastoneinjuryorthecombinationofseveralinjuriesislife-threatening.Whenscoringsystemsareused,patientswithanInjurySeverityScore(ISS)of16pointsormoreareclassifiedaspolytrauma.•定义：多部位损伤，至少一处或多处损伤可危及生命；ISS≥16多发伤Polytrauma男61岁ISS＝29失血性休克左股骨、胫骨骨折中型闭合性颅脑损伤（GCS6分）肺部挫裂伤经抗休克、脑部复苏治疗，入院后21h行骨折扩髓髓内钉治疗患者手术后11小时,全身情况恶化死亡一个临床病例引发的思考“手术成功”不等于“治疗成功”需要符合多发创伤病理生理特点的治疗理念需要治疗理念的改进一、损伤控制外科（DCS）概念提出•Stone等（1983）：•对17例严重创伤病人采用早期简化手术、复苏和再次确定性手术，结果12例存活；•认为创伤早期施行简单的外科手术进行损伤控制，可以挽救原来认为不可挽救的危重病人•提出了损伤控制外科(damagecontrolsurgery，DCS)的概念在理念推广应用中，逐步确立了DCS三阶段原则：–第一阶段：初始简化手术控制出血和污染–第二阶段：复苏纠正低温、凝血障碍和酸中毒–第三阶段：确定性手术实施损伤的修复RotondoMF,SchwabCW,McGonigalMD,PhillipsGR3rd,FruchtermanTM,KauderDR,LatenserBA,AngoodPA.‘Damagecontrol’:anapproachforimprovedsurvivalinexsanguinatingpenetratingabdominalinjury.JTrauma.1993;35:375-83.致死三联征多发伤患者死亡的病理生理基础代谢性酸中毒低体温凝血功能障碍死亡代谢性酸中毒持续和反复出现的组织低灌注引起的明显生理异常一般指血液PH＜7.25Abramason等：乳酸清除率可预测严重创伤病人存活情况24h内乳酸清除者成活率100%,而48h内清除者成活率仅为14％！多发创伤患者存在的生理紊乱背景（1）低体温低体温是严重创伤和复苏之后不可避免的病理生理改变低体温指机体温度＜35℃创伤病人因低血容量、低血流状态及麻醉使代偿性周围血管收缩反应丧失，引起机体低体温而灌注冷液体又加重低体温低体温可导致致死性的心律失常、心输出量降低、凝血障碍等低体温时间越长全身多脏器功能不全综合征发生率越高，死亡率也越高！多发创伤患者存在的生理紊乱背景（2）凝血障碍已知影响凝血功能的主要因素是体温低体温可抑制凝血过程中的各种反应，使凝血酶原时间出现异常，同时也影响血小板的功能大量输血和输液也可引起血小板和Ⅴ、Ⅷ因子的减少临床研究发现创伤后不久出现可高凝状态，甚至发生DIC多发创伤患者存在的生理紊乱背景（3）早期过度的治疗致命性的“二次打击”增加多器官功能损害及其它并发症的发生率和死亡率二次打击理论一次打击：来自初始创伤引起的过度炎性反应二次打击：包括缺氧、酸中毒、大量输血、脓毒症、手术等二次打击强度太大就会造成患者生理负荷崩溃炎症反应反应适度愈合反应过度局部痛觉敏化功能障碍全身MODSSIRS死亡炎症的危害创伤手术二、骨科创伤的历史回顾•一个世纪以来均认为骨折稳定对多发性创伤的治疗是有利的•同期因对脂肪栓塞综合征的恐惧，认为同时处理长骨骨折是不安全的。•第一次世界大战中“Thomas”夹板运用于股骨骨折的固定并有效减少死亡率•1970’s开始早期固定股骨骨折减少创伤性呼吸衰竭及其它术后并发症•1980’认为早期固定骨折明显优于延期固定•1980’s后期及1990’s早期：创伤早期完全处理（Earlytotalcare，ETC）为金标准。ETC—aconceptimplyingtheprimarydefinitivemanagementofallmajorinjurieswithin24hoursaftertrauma伤后24小时内对所有损伤均施行一期确定性处理•具有一次麻醉完成多处手术、减少了患者的治疗时间、节约了总体的治疗费用等显而易见的优点。二、骨科创伤的历史回顾：ETC治疗理念的重大转变——ETC到DCO•90年代后，在临床治疗中发现在对部分严重多发伤患者，应用ETC原则并发症增加•1993年Pape等人的报告中，多发伤病人接受即刻股骨髓内固定后导致肺部并发症增加•由此引出了“损伤控制骨科”的新纪元，提倡“最佳手术”而不是“最大化手术”PapeHC,Auf’m’KolkM,PaffrathT,RegelG,StrumJA,TscherneH.Primaryintramedullaryfemurfixationinmultipletraumapatientswithassociatedlungcontusion—acauseofposttraumaticARDS?JTrauma.1993;34:540-8.伴发股骨骨折的多发伤的治疗策略•1980—1989以ETC为主导•1990—1992为ETC向DCO的过渡；•1993—2000以DCO为主导•系统并发症的发生率显著下降•在外固定转换髓内钉固定后，未发现该治疗程序在局部并发症、感染和骨折愈合等方面有任何不良影响JTrauma.2002;53:452–462.损伤控制外科学damagecontrolsurgery，DCS损伤控制骨科学damagecontrolorthopaedicsDCO沿用了“早期损伤控制”的理念探索了骨科自身“损伤控制”的特点三、损伤控制骨科学damagecontrolorthopaedics•第一次打击可通过安全带、气囊、气垫等减轻。•二次打击完全被你－—创伤医师控制!•自从一战开始认识到稳定骨折的重要性，但更重要的是不能给患者造成损害。•一定不能增加炎性反应。(Bone,1996;Giannoudis1998&2000)•不要帮助制造致死性的三联征：凝血机能紊乱、酸中毒、低体温！！！损伤控制骨科学damagecontrolorthopaedicsBoulanger、Smith等对生理潜能耗竭状态的严重多发伤贸然进行一期广泛切除毁损组织、重建修复，无疑给伤员残存的生理潜能“雪上加霜”。尤其对伴有胸外伤及失血休克的创伤患者，最终伤员将死于ARDS、MODS。损伤控制骨科学damagecontrolorthopaedics•DCO的定义：用微创外科技术稳定主要骨折，如使用外固定架暂时稳定骨折以便病人的生理功能得到改善。DCO—minimallyinvasivesurgicaltechniquesareusedfortheprimarystabilizationofallmajorfractures.Baseduponthepatient’sphysiologicalstatus,temporarystabilizationwithexternalfixationforcertainfracturesisused.•在病人处于最佳情况之前，避免因骨折修复处理这样的二次打击导致创伤病人的生理状况恶化.•微侵袭手术控制出血、处理软组织损伤、获得暂时的骨折稳定，避免给病人增加过多的损伤。损伤控制骨科学damagecontrolorthopaedics损伤控制的目的1恢复生理机能。2保全伤肢，控制污染，避免生理潜能进行性耗竭。3为二期确定性手术赢得时机。程序简单控制出血、污染ICU复苏确定性手术第一步第二步第三步第一步控制休克、出血、污染。这是综合治疗中极重要的措施，是治“本”之举。及时控制出血，减轻缺血缺氧的损伤是救治成功的基础。及时正确的手术是救治成功的关键。有时只有手术，才能最根本解决问题，扭转休克的恶性循环。全面意识•就是当发现一处明显损伤后，切不可就此一点而作定性诊断，而要全面地各系统地查诊。全面意识•当一器官伤难以解释全身严重程度时，必须警惕其它部位或器官伤存在的可能。男，34岁，车祸伤——左股骨、胫腓骨骨折。神清，血压90/60mmHg，肢冷。股骨上段不全离断，股动静脉断列，肌肉完全断裂，股神经、坐骨神经损伤。伤后半年骨骼损伤•早期、快速地清创术，控制出血、污染、稳定骨折。•彻底地冲洗、清创所有开放伤，探查脉管损伤情况，予压迫、填塞、侧壁修补、结扎等快速简便止血法，不强求一期闭合伤口。•开放及闭合复位骨折，应用跨越式外固定支架（EF）临时稳定骨折，尤其伴有骨盆、股骨、跨关节骨折情况等。多发伤的救治1.抗休克+血管急诊探查、修复,筋膜切开2.外固定支架固定多发伤的救治1.抗休克+血管急诊探查、修复,筋膜切开2.外固定支架固定3.伤口延期缝合第二步ICU处理，恢复正常生理稳态。强调创伤医生与内科专科医生协作，把创伤病人的复苏看作是一个系统工程，协调地、延续地、整体地处理问题。主要任务为：•1复温•2纠正凝血机制紊乱•3纠正代谢性酸中毒•4恢复血容量，维持血流动力学稳定第三步计划再手术：1.在低血压、酸中毒、低体温、凝血机能紊乱及肢体肿胀好转后进行。2.视污染情况，必要时每24－48小时进行冲洗及清创。3.调整外固定支架。4.最终的切开复位内固定或外固定术（对开放性骨盆骨折、肱骨远端、股骨远端、胫骨平台累及关节骨折及踝关节骨折常需维持跨越式外固定），以达骨折解剖或功能的稳定复位。5.必要时行截肢术。术前男36岁车祸致多发伤伴失血性休克，ISS27•多发肋骨骨折（肺挫伤）•左桡骨骨折•右胫骨平台骨折•左股骨髁间骨折•左胫腓骨骨折（开放）一期手术后二期手术后术后12天行二期治疗入院后急诊行左胫腓骨开放骨折清创缝合外固定架固定，其它部位牵引、石膏临时固定一期手术用时50分钟，出血60ml；术后患者血液动力学稳定，氧饱和度稳定术前二期术后男性40岁,双侧股骨干开放骨折，左侧血气胸，氧饱和度不稳定，ISS=34入院后急诊行清创、双下肢牵引、胸腔闭式引流术后ICU复苏，2天后转入骨科病房，7天后行双侧股骨干髓针内固定二期手术优点•减轻创伤后机体系统性炎症反应•快速•病情稳定•准备充分•再次手术后机体系统性炎症轻•不增加并发症发生率：感染、复位时间、骨折延迟愈合或不愈合损伤控制骨科学damagecontrolorthopaedics缺点•病人遭受两次手术•潜在延迟确定手术的可能发生并发症严重的颅脑损伤•费用增加两次手术费一期外固定支架损伤控制骨科学damagecontrolorthopaedics•究竟该以何种指标来界定患者不能承受早期切开复位的打击？•显然，损伤控制在提高安全性的同时也损失了部分效率，因为并非所有患者均需要这样的损伤控制。四、损伤控制骨科学的启动ETC稳定（stable）无威胁生命的损伤，初期治疗效果好临界(borderline)初期复苏治疗后稳定，但病情有恶化危险*不稳定（unstable）极度不稳定(extremis）ETC/DCO强调生命安全重于一切（ALivePat