大脑解剖

神经解剖海军总医院神经内科戚晓昆是神经科学(Neuroscience)的一部分神经系统(Nervoussystem)中枢神经系统(CNS)--脑&脊髓周围神经系统(PNS)--脑神经&脊神经肌肉神经病学(Neurology)血管性疾病感染性疾病肿瘤外伤变性病自身免疫病(脱髓鞘疾病)遗传性\先天发育异常中毒营养缺陷&代谢障碍神经系统疾病的种类神经结构受激惹→过度兴奋(痫性发作\根性痛等)CNS急性局部严重病变引起功能相关的远隔部位神经功能短暂缺失脑休克(脑出血)脊髓休克(急性脊髓横贯性病变)高级中枢受损后低级中枢功能释放(锥体束征)正常功能减弱或缺失(偏瘫\失语)可分为四类:缺损症状休克症状释放症状刺激症状神经系统症状腰穿&CSF检查神经影像学神经电生理EEG\EMG\NCVVEP\BAEP\SEP压力\动力学检查常规\生化CSF-IgG指数\OB细胞学特异性抗体头颅\脊柱X线平片脊髓造影CT\MRI\MRA\DSA神经系统疾病辅助检查方法SPECT&PET经颅多普勒(TCD)肌肉\神经\脑组织活体组织检查免疫学&病毒学检测放射性核素检查颅内血流动力学MBP\AChR\囊虫Ab(HSV)PCR检测神经系统疾病辅助检查方法神经系统疾病的定位诊断AnatomicDiagnosisLevelDiagnosis定位诊断的目的和要求目的：为了有的放矢的检查、诊断与治疗。要求：1.病史采集要细致，特别是首发症状的时间，经过及发展的过程。何时达高峰？起病形式？A.如时间问题，病人可能讲三个月，但仔细问可能2年；对于某些症状的意义是至关重要的。分清疾病的起病方式，是隐匿的(变性病,如小脑共济失调)，还是慢性的(肿瘤或静脉窦血栓)，还是急性的(脑血管病或急性坏死性脑炎)或亚急性(亚急性联合变性)。B.症状的出现是在哪个部位，向哪个方向发展；最初的症状定位意义更大。C.症状是呈发作性，还是呈持续性，持续的时间如何；D.如症状何时达到高峰还是未到高峰，目前是处于缓解期，还是进展阶段；2.详细的神经系统查体。注意全面性，兼顾重点。门诊与病房同样认真,眼底检查不要漏。这一步很关键。除了按颅神经及各系统查体外，别忘了精神与智能，注意左右利。3.要区分是神经系统本身病变，还是神经系统以外的病变，或者是神经系统内外病变都有。具体分为：外源性、内源性、系统性、血管性。4.神经系统病变是弥散的，还是局灶的，一方面症状定位，一方面体征定位。还可借助影像检查来帮助确定。5.要区分是器质性的，还是功能性的。不要轻意认为是功能性的。有的体征是功能性的表示，如严格中线感觉障碍、努一卡试验阳性。第一部分大脑皮层的定位Cerebralcortex额叶顶叶枕叶颞叶小脑脑干大脑分割额叶顶叶颞叶枕叶小脑脑干间脑胼胝体扣带回上额叶内侧面旁中央前回直回中央后回顶上小叶顶下小叶顶上小叶内侧面旁中央后回扣带回后部颞上回颞中回颞下回颞横回缘上回角回楔回舌回颞叶内侧海马梭状回•额叶：中央前回额上、中、下回旁中央前回及前部扣带回前部直回额叶岛盖区•颞叶：颞上、中、下回颞横回海马回及钩回扣带回后部•顶叶：中央后回顶上小叶顶下小叶：缘上回角回旁中央后回顶叶岛盖区•枕叶：内面：楔回(上唇)舌回(下唇)梭状回后部外侧面观1、额叶功能frontallobe前额叶(9-12区)：随意运动、语言、精神及高级智能中央前回(4区):运动中枢(膝以上)旁中央前回：下肢运动额叶底下部：压迫灶--Foster-KennedySyn.同侧嗅觉障碍及视神经萎缩，对侧视乳头水肿，眶尖Syn.1、额叶功能frontallobe额下回后部(语言运动中枢):运动性失语额中回后部(侧视中枢或8区):刺激病灶--凝视对侧，破坏病灶--凝视患侧（凝视麻痹）、失写症。额叶岛盖区:节律性咀嚼、舔舌、咽下动作植物神经反应运动前区(６区锥体外系)：肌张力↑，强握－摸索征，运动性失用(精细熟练运动障碍)运动性失语眼球同向运动中枢失写症2、颞叶功能temporallobe与语言、听觉、记忆、精神（情感）活动有关.颞上回后部——感觉语言中枢颞横回——听觉中枢颞叶癫痫的表现1、意识似梦幻状；2、错觉、幻觉,不真实感,奇异感;似曾相识感，或生疏感。3、钩回发作：幻味,幻嗅,多为难闻气味。4、人格及情绪异常，如恐怖、暴怒等；5、各种自动症；6、记忆障碍；7、视觉可保留。颞叶广泛受累时的表现1、颞叶癫痫；2、记忆障碍；3、感觉性失语，听觉障碍；4、平衡障碍，共济失调；5、人格改变，强迫思维与行为；6、视野缺损及瞳孔变化(癫痫时瞳孔散大,光反射消失);7、幻视、复合性幻视。3、顶叶parietallobe功能•与感觉形成、阅读等有关•感觉中枢—中央后回•阅读中枢——角回顶叶障碍的定位诊断•中央后回:刺激病灶--感觉性癫痫，破坏病灶--偏身感觉障碍。•旁中央回后部：对侧下肢感觉障碍(共济失调),大小便功能障碍.•顶上小叶:皮质型复合觉障碍(定位觉\皮肤书写及图形辨别\实体觉\重量觉);触觉减退;对侧偏轻瘫,肌肉可萎缩;•缘上回:各种失用症，左侧病变双侧失用•角回:失读症.角回及颞枕交界区病灶•Gerstmannsyn:四个表现手指失认左右失定向失写失计算失用失用症概念在没有意识障碍、理解困难、运动瘫痪、感觉丧失及共济失调的情况下，患者不能执行有目的的动作。包括失语、失读、失写、失算、失用、对侧忽略、左右失认及视空间障碍。辅侧顶叶综合征1、体象障碍:偏瘫失注症；幻肢现象(躯体妄想痴呆)；病态或疾病失认；(病觉缺失或偏瘫不识症,即Antonsyn.)偏身失存症；手指失认；左右不辨；半侧忽略；自体失认症；异侧感.2、失结构症：比例或空间位置、长短、粗细失调，无立体感。4、枕叶occipitallobe•视觉中枢，17区，位于距状裂两侧刺激灶：视幻觉：火星、闪光、亮点等破坏灶：上唇(楔叶)-对侧同向下象限盲;下唇(舌回)-对侧同向上象限盲全部-对侧同向偏盲,有黄斑回避•枕叶外侧面,18-19区,视觉心理区刺激灶:成形幻视破坏灶:丧失辨别形状大小之能力5、边缘系统(边缘叶)又称内脏脑、精神脑：海马、海马回、沟回;杏仁核、扣带回部分脑岛透明膈穹隆回峡、Broca嗅区、额极眶面边缘系统作用：1.嗅觉；2.情绪；3.记忆(逆行性遗忘)；4.性行为；5.植物性机能或内脏活动；6.躯体运动：呼吸机、骨骼肌、反射及摄食动作的协调；7.内环境稳定。6、内囊(一)解剖生理•丘脑和基底节之间。由丘脑、尾状核、豆状核围成的对称区域–前肢（额桥束）–膝（皮质脑干束）–后肢（2/3皮质脊髓束、后1/3为皮质红核束、丘脑辐射线、视听辐射线）(二)内囊损害特征和定位•单侧完全性损害：三偏综合征。•不完全性损害：•双侧均有损害：假性球麻痹，强哭强笑。7、锥体外统损害(一)解剖生理•广义上锥体系以外所有运动系统•狭义指：基底节（即纹状体）。•新纹状体（尾状核、壳核）•旧纹状体（苍白球）。(四)锥体外统生理功能•原始的运动中枢，协调皮质运动区的功能。•维持和调节肌张力•控制姿势反射（如翻正反射）•维持半自主、刻板、反射性运动（如行走时的联带运动）。(五)锥体外统损害表现•肌张力变化和不自主运动(静止性震颤、舞蹈动作、手足徐动、扭转痉挛、对侧偏身投掷运动、抽动症Tic)。•归纳为两类综合征：–肌张力增高运动减少,如PD–肌张力减低运动过多,如舞蹈病(六)锥体外统损害定位•苍白球-黑质损害：肌张力增高,运动减少。•壳核、尾状核损害：肌张力减低,运动过多。•丘脑底核：对侧偏身投掷运动•齿状核和下橄榄核：肌阵挛锥体系和锥外系综合征鉴别锥体系锥体外系肌张力增高折刀样铅管或齿轮不自主运动无有腱反射（++++）（++）Babinski（+）（-）自主运动瘫痪无瘫第二部分脑干定位brainstem1、脑干大体解剖•中脑、桥脑、延髓•与颅神经相连(2、4、4)•一定节段性。2、脑干神经核–颅神经核–黑质、红核、橄榄核(锥体外系)–上(视)、下(听)丘核–薄束核、楔束核(传导深/触感觉)–网状结构核三叉神经感觉主核前庭神经核孤束核E-W自主神经核动眼神经滑车神经三叉神经运动核展神经核面神经核上泌延核下泌涎核副神经核疑核舌下神经核感觉（左）运动（右）—三叉神经中脑核三叉神经脊束核3、脑干网状结构•上行网状激动系统•下行网状抑制和易化系统：调节随意运动（肌张力）•重要的反射和生命中枢：呼吸、血管运动、心脏调节、呕吐、咳嗽、尿、立毛、胃肠中枢。4、脑干损害特征定位：•同侧颅神经麻痹，•对侧传导束型感觉障碍（交叉性）•对侧传导束型运动障碍（交叉性）（1）颅N核上性损害•脑桥（外展旁核）：双眼同向侧视障碍。•四叠体：双眼垂直运动障碍•双侧皮质脑干束：假性球麻痹。真/假性球麻痹鉴别假性球麻痹真性球麻痹部位双皮质脑干颅神经核舌肌萎缩无有咽反射有消失脑干反射亢进无强哭强笑有无（2）颅N核性损害•动眼N核性损害：双侧性一两组眼外肌麻痹，而瞳孔正常。•三叉N核性损害：面部分离性感觉障碍。•前庭N核性损害：眼球震颤，眩晕不明显。（3）交叉性症状Weber综合征(中脑)一侧大脑脚病变，1.同侧动眼麻痹，眼外肌麻痹+瞳孔散大2.对侧中枢性面、舌瘫和偏瘫（损害动眼N和未交叉的锥体束）Benedikt红核综合征中脑被盖腹内侧综合征（动眼神经、红核、黑质、内侧丘系）1.同侧眼运动神经障碍（不全）2.对侧中枢不完全轻瘫3.对侧不自主运动，如震颤、强直、舞蹈、徐动。4.对侧肢体深感觉和精细触觉障碍Millard-Gubler综合征(桥脑)1.桥脑腹外侧损害(Ⅵ、Ⅶ颅神经+锥体束+脊髓丘脑束+内侧丘系)2.同侧Ⅵ、Ⅶ麻痹小脑前下动脉阻塞3.对侧中枢性舌瘫和偏瘫Foville综合征(桥脑)•脑桥腹内侧综合征：(Ⅵ、Ⅶ颅神经+锥体束+侧视中枢+内侧纵束)1.同侧Ⅵ、Ⅶ麻痹2.对侧中枢性偏瘫3.双眼球凝视患肢（侧视中枢+内侧纵束）4.脑桥旁正中动脉阻塞Raymond-Cestan综合征•脑桥被盖下部综合征：(Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ颅神经+脊髓丘脑束+侧视中枢+内侧丘系+内侧纵束+小脑下脚+小脑中脚)，相当于前二者综合征缺锥体束，另外再加小脑中、下脚•小脑上动脉或小脑前下动脉阻塞（小脑上动脉综合征）•Ⅷ为前庭神经核：眩晕、恶心、呕吐Wallenberg综合征(延脑)延髓背外侧损害•咽喉麻痹（9、10）•对侧肢体温痛觉障碍（脊丘束）•眼球震颤、眩晕（前庭核）•同侧面部温痛觉（三叉脊束核）•同侧小脑症状（绳状体）•同侧Horner征（网状结构）•小脑后下动脉、椎基底动脉或外侧延髓动脉Dejerine综合征•延髓中腹侧损害：舌下神经+锥体束+内侧丘系•椎动脉及分支或基底动脉后部血管（4）网状结构损害•意识障碍，•去脑强直和强直性抽搐，•中枢性呼吸、循环障碍。•体温障碍、出汗障碍、呃逆、•血管障碍(上行网状激动系统、反射和生命中枢受累)第三部分小脑损害定位cereballum1、小脑大体解剖•半球+蚓部（蚓小结、蚓垂、蚓锥）•白质和灰质(皮质、齿状、顶、栓和球状核)•上脚——结合臂——中脑•中脚——脑桥臂——桥脑•下脚——绳状体——延脑2、小脑功能•身体平衡——绒球小结叶(古小脑,从前庭核而来）•调节肌张力——部分小脑半球（旧小脑,参与网状结构）•共济运动——小脑半球(新小脑,红核脊髓束）4、小脑损害表现•共济失调(最重要)•平衡障碍•肌张力降低•眼球震颤和运动性震颤、意向性震颤•联带运动障碍5、小脑损害的定位：•半球——同侧肢体共济失调，–上肢重于下肢、–远端重于近端，–精细动作重于粗糙动作。•蚓部——躯干平衡障碍，病侧倾倒、共济失调，醉酒步态。•齿状核——意向性震颤。常见共济失调鉴别•感觉性：深感觉所致，多累及下肢，站立不稳，视力能改善。如N炎。•小脑性：半球所致以肢体为主，蚓部躯干为主.肌张力低，视力不改善，•前庭性：平衡障碍，步行不能，易向一侧倾斜，有前庭症状。肢体共济失调不明显，见于耳部疾病。•大脑性：额颞顶病变所致，躯干共济失调为主。有其他皮质症状。第四部分：间脑损害•丘脑•丘脑上部•丘脑下部•丘脑底核问题：丘脑综合征有哪些表现？第五部分颅神经损伤定位