企业人员复工前14天有关情况摸排表

序号姓名身份证号现居住地址如果复工前14天去往常州市以外的城市或途径其他城市时所乘用的交通工具（填写交通工具名称、车次等）本人及家属有无前往或途经湖北、浙江本人及家属有无与湖北籍、浙江籍人员有过接触本人及家属有无与新冠肺炎确诊病例或疑似病例有过接触本人及家属目前是否有发热（腋温≥37.3）、咳嗽等症状。复工排查当天体温℃12345678　　　　　　　　　企业人员复工前14天有关情况摸排表企业名称（盖章）xxxx　　　　　　　　　年　月　日备注：企业复工前所有拟到岗员工填报。负责人签字：