糖皮质激素的合理使用(徐亮)

糖皮质激素的合理使用武汉市三医院徐亮内容提要•糖皮质激素的概念与分类•糖皮质激素的药理作用•糖皮质激素应用现状•合理使用糖皮质激素的基本原则糖皮质激素的概念与分类激素（Hormone）•希腊文原意为“奋起活动”。它是内分泌细胞释放的高效能有机化学物质，经体液传送后，对其他细胞或器官的功能起兴奋或抑制的调节作用。肾上腺皮质激素皮质髓质肾上腺球状带束状带和网状带盐皮质激素主要为醛固酮，每天分泌量为200g左右糖皮质激素少量性激素主要为皮质醇，每天分泌量为15-25mg肾上腺皮质激素•去氧皮质酮(desoxycortone,desoxycorticosterone)•醛固酮(aldosterone)等在体内促进钠的潴留及钾的排泄作用很强盐皮质激素(mineralocorticoids)--球状带合成和分泌性激素--网状带细胞分泌，主要分泌雄激素•氢化可的松(hydrocortisone)•可的松(cortisone)等•其分泌和生成受促肾上腺皮质激素(ACTH)的调节•在体内对糖代谢的作用强，而对钠、钾的作用相对较弱糖皮质激素(glucocorticoids)--束状带合成与分泌分类--按生理功能通常所指的肾上腺皮质激素为糖、盐皮质激素不包括性激素临床常用的肾上腺皮质激素是指糖皮质激素肾上腺皮质激素糖皮质激素的药理作用生理效应：影响物质代谢药理作用：抗炎、免疫抑制…糖皮质激素糖皮质激素的生理作用——糖代谢●糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一●刺激肝脏葡萄糖异生●抑制多种外周组织的葡萄糖利用●刺激肝糖原合成来促进糖原异生●增加肝糖原、肌糖原含量●减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程●减少机体组织对葡萄糖的利用糖皮质激素过多时，出现类固醇性糖尿病；糖皮质激素缺乏时则发生低血糖。糖皮质激素的生理作用——脂肪代谢•糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素等的脂肪分解作用来促进脂肪分解、增加游离脂肪酸并进入血中产生作用•因其升高血糖的作用，刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，使身体内总的脂肪量增多超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布，形成满月脸和向心性肥胖。糖皮质激素的生理作用——蛋白质代谢•糖皮质激素促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡•长期过量的糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、影响儿童生长发育糖皮质激素的生理作用—水和电解质代谢•皮质醇在生理情况下可通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、钙、磷离子的排泌，即保钠排钾作用•皮质醇过多时，大量皮质醇可使11-羟类固醇脱氢酶的代谢能力达到饱和而与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留、钾离子丢失•糖皮质激素引起钾离子丢失的另一个原因是因组织蛋白质分解增强而促使钾离子从细胞内释放抗炎免疫抑制影响代谢抗休克其它促进胃酸及蛋白酶分泌退热提高中枢兴奋性增加血细胞浓度，缩短凝血时间糖皮质激素的药理作用糖皮质激素应用现状糖皮质激素的适用范围内分泌系统疾病风湿性疾病和自身免疫病呼吸系统疾病用于原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症、先天性肾上腺皮质增生症的替代治疗；肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救；重症亚急性甲状腺炎、Graves眼病、激素类生物制品药物过敏的治疗等诊断和病因鉴别诊断库欣综合征。主要用于支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎、结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸粒细胞性支气管炎等常见的如红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎等。血液系统疾病肾脏系统疾病严重感染或炎性反应自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜、淋巴系统恶性肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。严重细菌性疾病如中毒型细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重症肺炎，若伴有休克、脑病或其他与感染有关的器质性损伤等主要包括原发性肾病综合征、多种肾小球肾炎和部分间质性肾炎等。神经系统损伤或病变慢性运动系统损伤预防治疗某些炎性反应后遗症如急性视神经病变（视神经炎、缺血性视神经病变）、急性脊髓损伤，急性脑损伤等。组织粘连、瘢痕挛缩等肌腱末端病、腱鞘炎糖皮质激素的作用副作用药理作用中国药师,2012,15(7)：1009-1011•无指征滥用•退热治疗•改善胃肠功能•预防输液反应•局部治疗滥用•骤停30北京,延庆女，56岁，左跟周疼痛一月08.4.71st局封，个体诊所08.4.142nd局封08.4.243rd局封08.4.27跟腱断裂，县医院跟腱修复08.7.6再次断裂，张家口医院手术由医疗事故鉴定案引发的思考（1）31由医疗事故鉴定案引发的思考（1）病案来源：北京大学人民医院关节中心•注射药物：维生素B12、曲安奈德、利多卡因•药物剂量：共20ml，其中曲安奈德20mg•注射时间：每周一次•注射方法：直筋注射合理使用糖皮质激素的基本原则糖皮质激素副作用严重程度的分类轻度器官受损危及生命皮肤骨质疏松、坏死免疫抑制导致感染Cushing’s综合征高血压消化道出血精神症状糖尿病青光眼尽量避免使用糖皮质激素的情况对糖皮质激素类药物过敏严重精神病史癫痫活动性消化性溃疡新近胃肠吻合术后骨折创伤修复期单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡严重高血压严重糖尿病未能控制的感染（如水痘、真菌感染）活动性肺结核较严重的骨质疏松妊娠初期及产褥期寻常型银屑病慎重使用糖皮质激素库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用，感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。糖皮质激素使用注意事项防止交叉过敏，对某一种糖皮质激素类药物过敏者也可能对其他糖皮质激素过敏低钠高钾高蛋白饮食；补充钙剂和维生素D；加服预防消化性溃疡及出血等药物；如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体情况合理选择糖皮质激素的品种和剂型与某些药物合用，改变血药浓度；与排钾利尿药合用，可以造成过度失钾；和非甾体类消炎药物合用时，消化道出血和溃疡的发生率高过敏预防ADR药物选择相互作用•氢化可的松针中含有50%乙醇，与头孢菌素类药物合用会出现双硫仑样反应，特别是头孢哌酮尤为常见•氢化可的松针是以酒精为溶媒，酒精进入身体后竞争性抑制乙醛脱氢酶活性，诱发双硫仑样反应类别药物对糖皮质激素受体的亲和力水盐代谢(比值)糖代谢（比值）抗炎作用（比值）等效剂量（mg）血浆半衰期（min）作用持续时间（h）短效氢化可的松1.001.01.01.020.00908～12可的松0.010.80.80.825.00308～12中效泼尼松0.050.84.03.55.006012～36泼尼松龙2.200.84.04.05.0020012～36甲泼尼龙11.900.55.05.04.0018012～36曲安西龙1.9005.05.04.00＞20012～36长效地塞米松7.10020.0～30.030.00.75100～30036～54倍他米松5.40020.0～30.025.0～35.00.60100～30036～54（一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。（二）合理制订糖皮质激素治疗方案（三）重视疾病的综合治疗。（四）监测糖皮质激素的不良反应。（五）注意停药反应和反跳现象。糖皮质激素治疗性应用的基本原则合理制订糖皮质激素治疗方案•根据不同疾病•糖皮质激素的特点品种选择给药剂量给药途径疗程停药反应长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。反跳现象谢谢您的耐心！