抗凝和纤溶系统

抗凝和纤溶系统陈华云上海交通大学医学院附属第三人民医院检验科No.3HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicineHAPPYCHILDREN’SDAYNo.3HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine岁月把回忆印在心头,但童心是一种心态，即使岁月蹉跎，时光荏苒，珍惜它，爱惜它，你将年轻永驻!No.3HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicineNo.3HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicineNo.3HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicineNo.3HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicineNo.3HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicineNo.3HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicineNo.3HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicineNo.3HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine止血、凝血血栓抗凝、纤溶出血血栓与出血的平衡No.3HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicineNo.3HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicinePART1抗凝系统No.3HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine细胞因素：单核—巨噬细胞系统：促凝物可被吞噬和清除肝细胞：被激活的凝血因子可被肝脏摄取和灭活及合成抗凝物—AT、α2-M血管内皮细胞：合成或释放PGI2→抑制PLT聚集释放表面的硫酸乙酰肝素、TM→抗凝作用合成或释放t-PA→激活PLG→PL—促进纤溶体液因素：主要是生理性抗凝蛋白抗凝血酶蛋白C系统组织因子途径抑制物抗血液凝固系统抗凝系统No.3HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine特性：合成主要由肝脏血管内皮细胞和巨核细胞合成少量性质属α球蛋白，半衰期61-72h。作用依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制物在肝素存在时抗凝效果增加1000倍以上Ⅶa不被AT抑制一、抗凝血酶（antithrombin,AT）是主要的生理性血浆抗凝物质，尤其对凝血酶的灭活能力占所有抗凝蛋白的70%-80%。No.3HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine肝素+AT（构型改变暴露活性中心）精氨酸+IIa、Xa、XIIa、XIa、IXa、K、PL(丝氨酸蛋白酶)（1：1形成复合物）从而使这些酶失去活性肝素重新释出继续下一个作用AT抗凝原理No.3HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine先天性AT缺乏易导致静脉血栓形成，与动脉血栓形成关系不大。获得性AT缺乏见于合成障碍：肝受损丢失过多：肾病消耗过度：DIC、DVT、M3等AT缺乏所致疾病No.3HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine1．蛋白C（PC）：肝合成，依赖VK，糖蛋白，不被AT灭活。PCAPCAPC的主要作用：1）灭活FⅤa和FⅧa，需要磷脂和Ca++的参与。2）抑制FXa与血小板膜磷脂的结合。3）增强纤溶活性，刺激纤溶酶原激活物释放。凝血酶+TMEPCR二、蛋白C系统包括：PC、PS、TM、EPCRNo.3HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine因子VLeiden突变“活化蛋白C抵抗”试验----APCR试验：患者血浆+APC，不能使APTT延长是由于FV基因（1691）位突变引起致使对APC灭活作用不敏感。但FV的凝血辅因子功能不受影响APC抗凝作用降低凝血酶生成增加DVTNo.3HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine合成与PC相似，依赖VK。1977年在美国Seattle发现的一种蛋白质，故称PS。为APC的辅因子，增强APC与磷脂的亲和力。可使APC活性增加十倍60%结合-结合C4结合蛋白（C4bp）两种形式存在属于急性时相反应物40%游离-才能作为APC的辅因子参与抗凝机制急性炎症及相关疾病中C4bp水平增高，游离PS降低。2、蛋白S（PS）No.3HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine血管内皮细胞合成是凝血酶的受体2万倍以上3、凝血酶调节蛋白（TM）凝血酶+TM复合物加速PC（活化）APCNo.3HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine内皮细胞表面的EPCR可使凝血酶－TM复合物将PC激活的速度提高5倍4、内皮细胞蛋白C受体（EPCR）No.3HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine由血管内皮细胞、血小板、单核细胞、肝合成。是1995年新确定的一种血浆抗凝蛋白其在生理性抗凝蛋白作用中占相当重要的比重，直接参与了血液凝固的过程。TF-Ⅶa复合物的抑制物直接抑制FXa抗凝原理TFPI首先结合于Xa的活性中心，形成TFPI-Xa，然后在Ca++存在下与TF-Ⅶa形成多元复合物，使其活性丧失。三、组织因子途径抑制物（tissuefactorpathwayinhibitor,TFPI）No.3HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine1．蛋白Z（PZ）：依赖VK的糖蛋白，肝脏合成，可被凝血酶裂解DIC、肝病、骨纤、新生儿的PZ水平都很低PZXa失活在磷脂和Ca++的存在时变得更加明显四、蛋白Z和蛋白Z依赖的蛋白酶抑制物No.3HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine2.蛋白Z依赖的蛋白酶抑制物（PZI）：丝氨酸蛋白酶，肝脏合成血液凝固或血栓形成时会大量消耗Xa-PZ-PZI复合物灭活Xa功能增强PZ、PZI缺陷可导致血栓形成四、蛋白Z和蛋白Z依赖的蛋白酶抑制物No.3HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine1、α2巨球蛋白（α2-M）抑制：Ⅱa、K、PL2、α1抗胰蛋白酶（α1-AT）抑制：FⅪa、Ⅱa、PL3、C1抑制物（C1-INH）抑制：FⅫa、FⅪa、激肽释放酶、PL、补体1五．其他凝血抑制物No.3HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine4．肝素：肥大细胞合成，酸性粘多糖主要抗凝原理：肝素+AT以丝氨酸为活性中心的蛋白酶高分子肝素→Ⅱa，抗凝效果强，作用快，维持时间短。低分子肝素→Xa，抗凝效果较弱，作用慢，维持时间长。五．其他凝血抑制物灭活No.3HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicinePART2抗凝物质检测No.3HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine1、抗凝血酶活性（AT：A）检测方法：发色底物法原理：血浆+肝素(一定量)+凝血酶(过量)AT凝血酶PNA剩余的凝血酶呈正相关(显色）AT:A呈负相关灭活（一）、抗凝血酶测定一、生理性抗凝蛋白No.3HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine降低:先天性缺陷，引起反复静脉血栓形成。获得性缺乏症：①合成减少，肝病。②消耗增多，血栓前状态和血栓形成性疾病。③丢失增加，见于肾病综合征等。判断肝素抗凝是否有效的指标：AT：A70%肝素效果减低AT：A50%肝素效果明显减低AT：A30%肝素则失去抗凝效果AT：A80-120%肝素抗凝效果最佳AT：A临床意义No.3HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine免疫火箭电泳法原理：受检血浆中AT在含AT抗血清的琼脂糖凝胶中电泳，抗原和抗体相互作用形成火箭样沉淀峰，高度与AT成正相关。方法还有：酶免法、免疫比浊法。临床意义：同AT活性。2、血浆抗凝血酶抗原检测No.3HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine发色底物法原理：受检血浆+PC激活剂→APC→发色底物→释出PNA显色深浅与PC含量成平行关系。临床意义：先天性I型：PC：A↓，PC：Ag↓减低获得性：消耗增多DIC、手术与先兆子痫生成减少肝病、口服避孕药、肿瘤药物治疗使用VK拮抗剂等其他尿毒症、肝移植术、血透、血浆置换、新生儿呼吸窘迫症等增加：冠心病、糖尿病、NS、妊娠后期等呈代偿性增加。降低以静脉血栓多见，也可出现动脉血栓（二）、血浆蛋白C活性检测II型：PC：A↓，PC：Ag正常No.3HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine（三）、血浆蛋白C抗原检测（免疫火箭电泳法）（同AT：Ag）（四）、血浆总蛋白S检测（酶联法，双抗体夹心）（五）、血浆游离蛋白S检测（凝固法，同外源性凝血因子活性测定）（酶联法，双抗体夹心）（六）、血浆组织因子途径抑制物（酶联法，发色底物法）（三）、其他No.3HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine1、血浆游离肝素时间（甲苯胺蓝纠正试验）2、血浆肝素含量检测（凝血酶法、发色底物法）3、血浆因子VIII抑制物检测（混合血浆法）二、病理性抗凝物检测No.3HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine4、狼疮抗凝物质(LAC)抗凝:主要干扰凝血酶原酶的合成，引起凝血系统异常。在临床上更为重要的是它的“促凝”作用，在体内可抑制抗凝血过程，促进血栓形成:1）抑制PC的激活，使PC活性降低。2）干扰花生四烯酸的代谢，使PGI2减少、TXA2增加，从而使血小板集聚引起血栓。3）与血小板上带负电荷的磷脂结合，加速血小板的活化。是一种磷脂依赖性病理性的循环抗凝物质表面接触FXIIFXIIaFXIFXIaHMWKFIXFIXaFVIIIaCa